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Fatale Verkettung von Fehlern

Unfall durch mani­pu­lierte Schutz­ein­rich­tung

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Wird die Schutz­ein­rich­tung an einer Maschine mani­pu­liert, kann das lange gut gehen. Kommt aber ein ande­rer Fehler dazu, wirkt sich die Mani­pu­la­tion oft fatal aus, wie das Beispiel eines Unfalls an einer Dreh­ma­schine zeigt.

Verena Manek

Ein junger Mann hat die Aufgabe, an einer CNC‐gesteuerten Dreh­ma­schine ein klei­nes Werk­stück zu bear­bei­ten. Dafür muss er Stan­gen­ma­te­rial mit einem Durch­mes­ser von circa 15 Milli­me­ter in das Dreh­fut­ter einspan­nen. Aus nicht mehr nach­voll­zieh­ba­ren Grün­den spannt er es so ein, dass es viel zu weit aus dem Dreh­fut­ter in den Arbeits­raum der Dreh­ma­schine hinein­ragt.

Als er den Dreh­au­to­ma­ten in Gang setzt, knickt das aus dem Dreh­fut­ter heraus­ste­hende Stan­gen­ma­te­rial bei höhe­rer Dreh­zahl nicht nur ab, sondern der abge­knickte Stan­gen­teil reißt auch noch ab.

Zu diesem Zeit­punkt ist die Maschine so mani­pu­liert, dass die Schutz­tür bei laufen­der Maschine offen­steht. Das Metall­teil fliegt aus der Maschine heraus und trifft den jungen Mann am Kopf – mit tödli­chen Folgen. Dieser Unfall ist zwar fiktiv, aber dennoch realis­tisch. Er setzt sich aus Einzel­erfah­run­gen zusam­men, die Ralf Kessel­kaul während seiner mehr als zwan­zig­jäh­ri­gen Tätig­keit in der Präven­tion der Berufs­ge­nos­sen­schaft Holz und Metall (BGHM) machte. In dieser Zeit hat er sich inten­siv mit Dreh­ma­schi­nen beschäf­tigt und war immer wieder mit Ursa­chen­ana­ly­sen für Unfälle und Ablei­tung von Präven­ti­ons­maß­nah­men befasst. Auch mit Unfäl­len, die durch Mani­pu­la­tio­nen an Maschi­nen gescha­hen. Wäre bei dem Unfall­bei­spiel die Schutz­tür geschlos­sen gewe­sen, hätte sie das in den Arbeits­raum wegflie­gende Teil zurück­ge­hal­ten und dem jungen Mann wäre nichts passiert. Jedoch war der Posi­ti­ons­schal­ter, der die Schutz­tür­stel­lung über­wacht, so mani­pu­liert, dass er der Maschine sugge­rierte, die Schutz­tür sei zu.

Warum wird das gemacht? Ralf Kessel­kaul hat in der Praxis schon folgen­den Grund für eine Mani­pu­la­tion erlebt: Viele kleine Risse aufgrund einer länger zurück­lie­gen­den Vorschä­di­gung in der Sicht­scheibe der Schutzum­hau­sung verhin­dern die freie Sicht in den Arbeits­raum der Maschine. Muss dann zum Beispiel ein klei­nes Werk­stück bear­bei­tet werden, wird wegen der fehlen­den Sicht die Schutz­türe mani­pu­liert und es wird bei geöff­ne­ter Schutzum­hau­sung gear­bei­tet.

Fehler können schnell passie­ren

Die wich­tigste Maßnahme, um bei der Dreh­be­ar­bei­tung einen Werk­stück­ver­lust zu vermei­den, ist das rich­tige Einspan­nen des Werk­stü­ckes. Fehler passie­ren hier­bei zum Beispiel aufgrund mangeln­der Kennt­nis, Erfah­rung oder auch fehlen­der Infor­ma­tio­nen zum Werk­stück, wie Ralf Kessel­kaul erklärt. So komme es vor, dass abhän­gig von der Aufspann­si­tua­tion etwa der Spann­druck zu nied­rig einge­stellt ist, weiche statt harte Backen verwen­det werden, außen statt innen gespannt wird oder das Werk­stück nicht tief genug im Dreh­fut­ter sitzt. Eben­falls kann – wie bei dem fikti­ven Unfall – Stan­gen­ma­te­rial zu weit aus dem Dreh­fut­ter heraus­ste­hen, weil beispiels­weise die Struk­tur des Werk­stü­ckes unter­schätzt wird oder die Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten unbe­kannt sind. Sowohl Geschick und Erfah­rung des Drehers als auch die Konstruk­ti­ons­vor­ga­ben spie­len dabei eine Rolle.

Gewisse Selbst­über­schät­zung

Im fikti­ven Unfall hätte die fehler­hafte Aufspann­si­tua­tion nicht zum Tod des jungen Mannes geführt, wenn das Unter­neh­men die Sicht­scheibe unver­züg­lich ausge­wech­selt hätte, nach­dem der Bedie­ner den Defekt gemel­det hatte. Es hätte keinen Grund mehr gege­ben, die Maschine zu mani­pu­lie­ren. Schutz­ein­rich­tun­gen seien ja für die Funk­tion der Maschine nicht notwen­dig und können biswei­len hinder­lich sein, wendet Ralf Kessel­kaul auf die Frage ein, warum mani­pu­liert wird. So könne zum Beispiel auch eine gewisse Selbst­über­schät­zung dazu führen, dass Beschäf­tigte denken: „Ich bin so gut in meinem Job, ich brau­che die Schutz­ein­rich­tung nicht“.

Maschi­nen­her­stel­ler in der Pflicht

Von großer Bedeu­tung sei auch, wie ergo­no­misch Maschi­nen konstru­iert seien. Wenn Schutz­ein­rich­tun­gen dazu führen, dass Bedie­nende ungüns­tige Körper­hal­tun­gen einneh­men müssen, könne dies zu Mani­pu­la­tio­nen verlei­ten. Der Fach­mann der BGHM rät Unter­neh­men deshalb, bereits bei der Anschaf­fung von Maschi­nen die Sicher­heits­fach­kraft, die Sicher­heits­be­auf­trag­ten und die künf­ti­gen Bedie­ner der Maschine hinzu­zu­zie­hen.

Anreiz für Mani­pu­la­tio­nen senken

Die Maschi­nen­her­stel­ler sind eben­falls in der Pflicht. Laut Maschi­nen­richt­li­nie, die in Deutsch­land über das Produkt­si­cher­heits­ge­setz sowie die 9. Produkt­si­cher­heits­ver­ord­nung gilt, müssen sie ergo­no­mi­sche Aspekte berück­sich­ti­gen. „Außer­dem haben sie auch durch ihren Kontakt zu den Unter­neh­men Zugang zu Infor­ma­tio­nen, ob an den Maschi­nen im prak­ti­schen Betrieb mani­pu­liert wird und können den Anreiz dazu durch Verbes­se­run­gen wirk­sam senken“, betont Ralf Kessel­kaul.

Kolle­gen auf Gefahr hinwei­sen

Sicher­heits­be­auf­tragte soll­ten ihre Kolle­gin­nen und Kolle­gen immer darauf hinwei­sen, wie gefähr­lich es ist, Schutz­ein­rich­tun­gen an Maschi­nen zu umge­hen und sie davon abhal­ten. Hat das keinen Erfolg, müssen sie die Mani­pu­la­tion den Vorge­setz­ten melden.

Auch Defi­zite an Maschi­nen, die einen Anreiz für Mani­pu­la­tio­nen darstel­len, soll­ten sie weiter­ge­ben. Mit diesen Infor­ma­tio­nen ermög­li­chen sie es den Vorge­setz­ten und dem Unter­neh­men, entspre­chend ihrer Verant­wor­tung zu handeln, also den Grund für eine Mani­pu­la­tion, wie zum Beispiel eine defekte Sicht­scheibe, auszu­wech­seln.


Inter­net­seite klärt auf

Viele Infor­ma­tio­nen zum Thema „Mani­pu­la­tion an Maschi­nen“ stehen auf
einer von Berufs­ge­nos­sen­schaf­ten und Arbeits­schutz­or­ga­ni­sa­tio­nen mehre­rer Länder veröf­fent­lich­ten Iner­net­seite. Herstel­ler, Händ­ler und Betrei­ber von Maschi­nen finden dort nütz­li­che Hinweise und Praxis­hil­fen. Das reicht von der „Check­liste Maschi­nen­ein­kauf“ über die „Inter­ven­tion bei Fehl­ver­hal­ten“ bis zu Lehr­mo­du­len für die Unfall­prä­ven­tion.

www.stop-defeating-org.de

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