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Unfall durch manipulierte Schutzeinrichtung

Fatale Verkettung von Fehlern
Unfall durch manipulierte Schutzeinrichtung

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Wird die Schutzein­rich­tung an ein­er Mas­chine manip­uliert, kann das lange gut gehen. Kommt aber ein ander­er Fehler dazu, wirkt sich die Manip­u­la­tion oft fatal aus, wie das Beispiel eines Unfalls an ein­er Drehmas­chine zeigt.

Ver­e­na Manek

Ein junger Mann hat die Auf­gabe, an ein­er CNC-ges­teuerten Drehmas­chine ein kleines Werk­stück zu bear­beit­en. Dafür muss er Stan­gen­ma­te­r­i­al mit einem Durchmess­er von cir­ca 15 Mil­lime­ter in das Drehfut­ter einspan­nen. Aus nicht mehr nachvol­lziehbaren Grün­den span­nt er es so ein, dass es viel zu weit aus dem Drehfut­ter in den Arbeit­sraum der Drehmas­chine hineinragt.

Als er den Drehau­to­mat­en in Gang set­zt, knickt das aus dem Drehfut­ter her­ausste­hende Stan­gen­ma­te­r­i­al bei höher­er Drehzahl nicht nur ab, son­dern der abgeknick­te Stan­gen­teil reißt auch noch ab.

Zu diesem Zeit­punkt ist die Mas­chine so manip­uliert, dass die Schutztür bei laufend­er Mas­chine offen­ste­ht. Das Met­all­teil fliegt aus der Mas­chine her­aus und trifft den jun­gen Mann am Kopf – mit tödlichen Fol­gen. Dieser Unfall ist zwar fik­tiv, aber den­noch real­is­tisch. Er set­zt sich aus Einzel­er­fahrun­gen zusam­men, die Ralf Kesselka­ul während sein­er mehr als zwanzigjähri­gen Tätigkeit in der Präven­tion der Beruf­sgenossen­schaft Holz und Met­all (BGHM) machte. In dieser Zeit hat er sich inten­siv mit Drehmaschi­nen beschäftigt und war immer wieder mit Ursachen­analy­sen für Unfälle und Ableitung von Präven­tion­s­maß­nah­men befasst. Auch mit Unfällen, die durch Manip­u­la­tio­nen an Maschi­nen gescha­hen. Wäre bei dem Unfall­beispiel die Schutztür geschlossen gewe­sen, hätte sie das in den Arbeit­sraum wegfliegende Teil zurück­ge­hal­ten und dem jun­gen Mann wäre nichts passiert. Jedoch war der Posi­tion­ss­chal­ter, der die Schutztürstel­lung überwacht, so manip­uliert, dass er der Mas­chine sug­gerierte, die Schutztür sei zu.

Warum wird das gemacht? Ralf Kesselka­ul hat in der Prax­is schon fol­gen­den Grund für eine Manip­u­la­tion erlebt: Viele kleine Risse auf­grund ein­er länger zurück­liegen­den Vorschädi­gung in der Sichtscheibe der Schutzumhausung ver­hin­dern die freie Sicht in den Arbeit­sraum der Mas­chine. Muss dann zum Beispiel ein kleines Werk­stück bear­beit­et wer­den, wird wegen der fehlen­den Sicht die Schutztüre manip­uliert und es wird bei geöffneter Schutzumhausung gearbeitet.

Fehler können schnell passieren

Die wichtig­ste Maß­nahme, um bei der Drehbear­beitung einen Werk­stück­ver­lust zu ver­mei­den, ist das richtige Einspan­nen des Werk­stück­es. Fehler passieren hier­bei zum Beispiel auf­grund man­gel­nder Ken­nt­nis, Erfahrung oder auch fehlen­der Infor­ma­tio­nen zum Werk­stück, wie Ralf Kesselka­ul erk­lärt. So komme es vor, dass abhängig von der Auf­s­pannsi­t­u­a­tion etwa der Span­ndruck zu niedrig eingestellt ist, weiche statt harte Back­en ver­wen­det wer­den, außen statt innen ges­pan­nt wird oder das Werk­stück nicht tief genug im Drehfut­ter sitzt. Eben­falls kann – wie bei dem fik­tiv­en Unfall – Stan­gen­ma­te­r­i­al zu weit aus dem Drehfut­ter her­ausste­hen, weil beispiel­sweise die Struk­tur des Werk­stück­es unter­schätzt wird oder die Mate­ri­aleigen­schaften unbekan­nt sind. Sowohl Geschick und Erfahrung des Drehers als auch die Kon­struk­tionsvor­gaben spie­len dabei eine Rolle.

Gewisse Selbstüberschätzung

Im fik­tiv­en Unfall hätte die fehler­hafte Auf­s­pannsi­t­u­a­tion nicht zum Tod des jun­gen Mannes geführt, wenn das Unternehmen die Sichtscheibe unverzüglich aus­gewech­selt hätte, nach­dem der Bedi­ener den Defekt gemeldet hat­te. Es hätte keinen Grund mehr gegeben, die Mas­chine zu manip­ulieren. Schutzein­rich­tun­gen seien ja für die Funk­tion der Mas­chine nicht notwendig und kön­nen bisweilen hin­der­lich sein, wen­det Ralf Kesselka­ul auf die Frage ein, warum manip­uliert wird. So könne zum Beispiel auch eine gewisse Selb­stüber­schätzung dazu führen, dass Beschäftigte denken: „Ich bin so gut in meinem Job, ich brauche die Schutzein­rich­tung nicht“.

Maschinenhersteller in der Pflicht

Von großer Bedeu­tung sei auch, wie ergonomisch Maschi­nen kon­stru­iert seien. Wenn Schutzein­rich­tun­gen dazu führen, dass Bedi­enende ungün­stige Kör­per­hal­tun­gen ein­nehmen müssen, könne dies zu Manip­u­la­tio­nen ver­leit­en. Der Fach­mann der BGHM rät Unternehmen deshalb, bere­its bei der Anschaf­fung von Maschi­nen die Sicher­heits­fachkraft, die Sicher­heits­beauf­tragten und die kün­fti­gen Bedi­ener der Mas­chine hinzuzuziehen.

Anreiz für Manipulationen senken

Die Maschi­nen­her­steller sind eben­falls in der Pflicht. Laut Maschi­nen­richtlin­ie, die in Deutsch­land über das Pro­duk­t­sicher­heits­ge­setz sowie die 9. Pro­duk­t­sicher­heitsverord­nung gilt, müssen sie ergonomis­che Aspek­te berück­sichti­gen. „Außer­dem haben sie auch durch ihren Kon­takt zu den Unternehmen Zugang zu Infor­ma­tio­nen, ob an den Maschi­nen im prak­tis­chen Betrieb manip­uliert wird und kön­nen den Anreiz dazu durch Verbesserun­gen wirk­sam senken“, betont Ralf Kesselkaul.

Kollegen auf Gefahr hinweisen

Sicher­heits­beauf­tragte soll­ten ihre Kol­legin­nen und Kol­le­gen immer darauf hin­weisen, wie gefährlich es ist, Schutzein­rich­tun­gen an Maschi­nen zu umge­hen und sie davon abhal­ten. Hat das keinen Erfolg, müssen sie die Manip­u­la­tion den Vorge­set­zten melden.

Auch Defizite an Maschi­nen, die einen Anreiz für Manip­u­la­tio­nen darstellen, soll­ten sie weit­ergeben. Mit diesen Infor­ma­tio­nen ermöglichen sie es den Vorge­set­zten und dem Unternehmen, entsprechend ihrer Ver­ant­wor­tung zu han­deln, also den Grund für eine Manip­u­la­tion, wie zum Beispiel eine defek­te Sichtscheibe, auszuwechseln.


Internetseite klärt auf

Viele Infor­ma­tio­nen zum The­ma „Manip­u­la­tion an Maschi­nen“ ste­hen auf
ein­er von Beruf­sgenossen­schaften und Arbeitss­chut­zor­gan­i­sa­tio­nen mehrerer Län­der veröf­fentlicht­en Iner­net­seite. Her­steller, Händler und Betreiber von Maschi­nen find­en dort nüt­zliche Hin­weise und Prax­ishil­fen. Das reicht von der „Check­liste Maschineneinkauf“ über die „Inter­ven­tion bei Fehlver­hal­ten“ bis zu Lehrmod­ulen für die Unfallprävention.

www.stop-defeating-org.de

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