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Fehler bei der Einnahme von Medikamenten

Fehler bei der Einnahme von Medikamenten
Zum Verwech­seln ähnlich

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Jemand verwech­selt zwei Medi­ka­mente und nimmt das falsche: Ein Fehler, der verhäng­nis­volle Folgen haben kann. Solche Medi­ka­ti­ons­feh­ler können viele Gründe haben. Zwei häufige Ursa­chen: Die Arznei­mit­tel­na­men klin­gen ähnlich oder die Verpa­ckun­gen und Schrift­bil­der unter­schei­den sich kaum. Das Bundes­in­sti­tut für Arznei­mit­tel und Medi­zin­pro­dukte (BfArM) regis­triert und analy­siert solche Fälle und hilft so, Fehler zu vermei­den.

Ein Medi­ka­ti­ons­feh­ler ist ein Fehler bei der Verord­nung, Verab­rei­chung oder Anwen­dung eines Medi­ka­ments. Er passiert ohne Absicht, aber er kann Pati­en­ten schä­di­gen – sogar lebens­be­droh­lich. Ein ähnli­cher Klang des Namens (Sounda­like) oder ähnli­ches Ausse­hen (Looka­like) der Packung begüns­ti­gen Verwechs­lun­gen und damit Fehler. Es passiert Pati­en­ten, aber auch Mitar­bei­tern von Heil­be­ru­fen. Die weni­gen Studien, die es dazu gibt, gehen davon aus, dass zwischen 5 und 25 Prozent der Medi­ka­ti­ons­feh­ler auf Verwechs­lung durch Ähnlich­kei­ten zurück­zu­füh­ren sind.

Fehler bei der  Medi­ka­tion durch Ärzte, Apothe­ker und Pati­en­ten

Seit 2012 bewer­tet und analy­siert das BfArM Meldun­gen zu Medi­ka­ti­ons­feh­lern, die unter ande­rem von der Arznei­mit­tel­kom­mis­sion der Heil­be­rufe erfasst werden. Beide Orga­ni­sa­tio­nen stel­len fest, dass diese Fehler allen Betei­lig­ten unter­lau­fen können: Ärzten und Apothe­kern ebenso wie ande­ren Ange­hö­ri­gen eines Gesund­heits­be­ru­fes, aber auch den Pati­en­ten selbst und deren Ange­hö­ri­gen. Ungüns­tige Umstände wie Miss­ver­ständ­nisse, fehlende Kommu­ni­ka­tion, schlechte Licht­ver­hält­nisse und Zeit­druck tragen dazu bei, dass der falsche Wirk­stoff oder die falsche Dosie­rung im Pati­en­ten landet.

Es gibt zahl­lose Arznei­mit­tel mit Namen, die in der alltäg­li­chen Spra­che nicht vorkom­men. Schnell kann eine Äuße­rung falsch verstan­den oder eine hand­schrift­li­che Notiz fehler­haft gele­sen werden. Fehler beim Ausspre­chen oder Verwechs­lun­gen beim Verste­hen können dazu führen, dass zum Beispiel der Ange­hö­rige das falsche Medi­ka­ment aus der Haus­apo­theke nimmt. Die Ähnlich­kei­ten der Namen sind oft sehr groß. So listet das BfArM als Beispiele auf: Lemocin® (gegen Hals­schmer­zen) und Lenoxin® (bei chro­ni­scher Herz­in­suf­fi­zi­enz), Zolim® (gegen Heuschnup­fen) und Zodin® (bei erhöh­ten Fett­wer­ten), Faustan® (gegen Angst- und Span­nungs­zu­stände) und Favi­stan® (Hemmung der Schild­drü­sen­funk­tion). In all diesen Fällen wurde inzwi­schen je eines der Präpa­rate umbe­nannt, um künf­ti­gen Verwechs­lun­gen vorzu­beu­gen.

Verwechs­lung auch bei hand­schrift­li­chen Verord­nun­gen  möglich

Aber auch bei hand­schrift­li­chen Verord­nun­gen können sehr ähnli­che Produkt­na­men verhäng­nis­voll sein. So wurde Norflex® (gegen schmerz­hafte Muskel­ver­span­nun­gen) mit Norflox® (ein Anti­bio­ti­kum) verwech­selt. Auch hier gab es eine Umbe­nen­nung, um das für die Zukunft auszu­schlie­ßen.

Oft ist es auch die Packungs­ge­stal­tung, die kaum zu unter­schei­den ist. So ähneln die Produkte eines Herstel­lers sich meist sehr, weil jedes Unter­neh­men ein wieder­erkenn­ba­res Erschei­nungs­bild haben möchte. Wenn aber Packungs­größe, Beschrif­tung und Farb­ge­bung auf den ersten Blick völlig gleich ausse­hen, kann es durch ungüns­tige Umstände zu Verwechs­lun­gen kommen. Das kann auch bei Profis im Gesund­heits­be­ruf, zum Beispiel in Kran­ken­haus­apo­the­ken, vorkom­men. Auch wenn es vom glei­chen Wirk­stoff unter­schied­li­che Dosie­run­gen gibt, sind diese Vari­an­ten auf den ersten Blick oft kaum erkenn­bar. Bei den gemel­de­ten Fällen wurden inzwi­schen die Packun­gen über­ar­bei­tet und die Unter­schiede deut­lich markiert, beispiels­weise durch unter­schied­li­che Farben.

Empfeh­lun­gen für Arzneimittel-Verpackungen

Es gibt mitt­ler­weile klare Empfeh­lun­gen für Arzneimittel-Verpackungen, zu Schrift­grö­ßen, Anga­ben der Wirk­stoff­menge und Darrei­chungs­form. Der Umgang mit Arznei­mit­teln ist als Hoch­ri­si­ko­pro­zess zu verste­hen. Allen Betei­lig­ten sollte bewusst sein, dass Fehler auftre­ten und wie folgen­schwer diese sein können. Während phar­ma­zeu­ti­sche Unter­neh­men auf gut unter­scheid­bare Packungs­ge­stal­tung achten müssen, gilt für die Heil­be­rufe: Verord­nun­gen möglichst nicht hand­schrift­lich ausstel­len und nicht (nur) münd­lich kommu­ni­zie­ren, Vier­au­gen­prin­zip bei der Zube­rei­tung und Abgabe von Medi­ka­men­ten, konse­quen­tes Melden von Medi­ka­ti­ons­feh­lern, getrennte Lage­rung von verwech­se­lungs­an­fäl­li­gen Medi­ka­men­ten.

Ähnli­ches gilt natür­lich auch für Pati­en­ten selbst. Zudem soll­ten unklare Kommu­ni­ka­tion, schlechte Licht­ver­hält­nisse und Zeit­druck bei der Tablet­ten­ein­nahme ausge­schlos­sen werden. Insbe­son­dere ist Acht­sam­keit nötig, wenn viele verschie­dene Präpa­rate paral­lel einge­nom­men werden müssen.

Quelle:

  1. Said, M. Ganso, N. Parrau, M. Schulz, C. Kayser: Medi­ka­ti­ons­feh­ler in der Praxis: Die Bedeu­tung von Look- und Sounda­li­kes als Mitur­sa­che von Medi­ka­ti­ons­feh­lern, in: Bulle­tin zur Arznei­mit­tel­si­cher­heit, Ausgabe 2/2019: 24–3

www.dgk.de

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