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Unfallanalyse

Wie konnte das passieren?
Unfallanalyse

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Durch­schnit­tlich vier meldepflichtige Unfälle ereignen sich pro Jahr in einem Betrieb mit hun­dert Mitar­beit­ern. Die Zahl der Arbeit­sun­fälle, die nicht gemeldet wer­den, sowie der Beina­he­un­fälle ist um ein Vielfach­es höher. Was sind die Ursachen, die zu einem Arbeit­sun­fall führen? Und wie kann eine Ursachen­analyse dazu beitra­gen, dass weniger passiert?

Eine Pfütze in der Mon­tage­halle wurde Andreas S. zum Ver­häng­nis. Er rutschte aus, fiel und ver­stauchte sich das Handge­lenk. „Pass doch bess­er auf!“, war der erste Kom­men­tar seines älteren Kol­le­gen. Doch worauf sollte er bess­er aufpassen?
Als man dem Unfall auf den Grund ging, wurde klar, dass mehrere Fak­toren eine Rolle spiel­ten. Für zwei war Andreas ver­ant­wortlich. Die Sohlen sein­er Sicher­heitss­chuhe waren abge­laufen. Das Pro­fil war nicht mehr grif­fig. Zudem waren die Schuhe mit Öl ver­schmutzt. Doch die anderen Ursachen kon­nte Andreas zum Ereigniszeit­punkt nicht bee­in­flussen. Der Boden­be­lag entsprach nicht der vorgeschriebe­nen Rutschsicher­heit und war zu glatt. Außer­dem kon­nte man die Pfütze kaum sehen. Die Beleuch­tung an dieser Stelle der Halle war nicht ausreichend.
Als Ursachen für einen Arbeit­sun­fall kom­men also immer mehrere Fak­toren in Frage. Da sind zum einen die äußeren Umstände oder tech­nis­che Män­gel. Bei den organ­isatorischen Män­geln ist es nicht ganz so ein­fach, die wirk­liche Ursache zu bes­tim­men. Es tun sich Fra­gen auf wie „Wer hätte die Beleuch­tung über­prüfen müssen?“ und „Wie ist die regelmäßige Über­prü­fung geregelt?“
Es reicht also nicht zu fra­gen, wie ein Arbeit­sun­fall passieren kon­nte. Bei ein­er Unfal­l­analyse wird auch immer gefragt, warum er über­haupt geschehen kon­nte und warum der Verun­fallte so gehan­delt hat­te. Eine Unfal­l­analyse bein­hal­tet immer auch eine Verhaltensanalyse.
Andreas S. hat­te ver­schmutzte Schuhe an. Wenn man ihn fragt, warum, kön­nte er antworten, dass a) er es nicht bemerkt hat­te, b) er unter Zeit­druck ges­tanden und deshalb auf die Reini­gung verzichtet hat­te, c) ihm das Risiko nicht bewusst war, d) er das Risiko in Kauf genom­men hat­te, da bish­er noch nie etwas passiert war, e) … Solch eine Vielzahl von Antwort­möglichkeit­en kann man sich auch zu der Frage vorstellen, warum die Beleuch­tung nicht aus­re­ichend war.
Wenn man nach­fragt und genauer hin­schaut, wird zum Beispiel offen­sichtlich, dass men­schlich­es Fehlver­hal­ten entwed­er aus Unwis­senheit erfol­gt oder aber, weil sich jemand nicht an Vorschriften hal­ten will. Andreas S. gab an, dass er sich über den Zus­tand sein­er Arbeitss­chuhe noch nie weit­ere Gedanken gemacht hat­te. Toll find­et er die klo­bi­gen Schuhe sowieso nicht und gerne tra­gen tut er sie auch nicht, da sie ziem­lich unbe­quem sind. Ein Blick auf die Schuhe der gesamten Belegschaft zeigte, dass Andreas kein Einzelfall war. Viele Sicher­heitss­chuhe waren in einem schlecht­en Zus­tand und ungepflegt. Kaum ein­er wusste, dass er für seine per­sön­liche Schutzaus­rüs­tung (PSA) ver­ant­wortlich ist.
Genaue Analyse hilft
Dass ein Arbeit­sun­fall genau unter­sucht wer­den muss, ist geset­zlich vorgeschrieben. Die Unter­suchung von Arbeit­sun­fällen ist Auf­gabe der Ord­nungs­be­hör­den und der geset­zlichen Unfal­lver­sicherung. Arbeit­sun­fälle sind dem zuständi­gen Unfal­lver­sicherungsträger schriftlich anzuzeigen, dabei ist das For­mu­lar Unfal­lanzeige zu nutzen. Schwere oder tödliche Arbeit­sun­fälle sind zusät­zlich umge­hend der Polizei anzuzeigen.
Als Unfall wird ein plöt­zlich­es, zeitlich eng begren­ztes Ereig­nis mit äußer­er Ein­wirkung und außergewöhn­lich­er Belas­tung beze­ich­net. Ein Unfall schädigt den Kör­p­er oder die Seele und kann im schlimm­sten Falle tödlich enden.
Bei dieser Def­i­n­i­tion fehlt allerd­ings der Aspekt, wie es über­haupt zu dem Ereig­nis kom­men kon­nte. Aber nur, wenn man das weiß, ken­nt man die Ursachen. Und nur dann lässt sich etwas an den Wurzeln verän­dern. Deshalb wird die umfassende Ereignis­analyse auch als Root-Cause-Analy­sis beze­ich­net (root (engl.) = Wurzel, cause (engl.) = Ursache). Diese Form der Unter­suchung soll dazu beitra­gen, dass sich solch ein Unfall so nicht mehr ereignen kann. Es geht also nicht darum, wer schuld ist. Es geht darum, es in Zukun­ft bess­er zu machen.
Wurde früher ein Unfall unter­sucht, lag der Schw­er­punkt bei den tech­nis­chen Fehlern und Män­geln. Eine ganzheitliche Unfal­l­analyse ist heute wesentlich umfassender und geht tiefer.
Ein Unfall kann nur passieren, wenn Gefahr und Men­sch zusam­men­tr­e­f­fen. Die Verbindung zwis­chen Gefahr und Men­sch ist die Tätigkeit. So ist eine Mas­chine an sich keine Gefahr. Erst das Bedi­enen, Repari­eren oder Instand­hal­ten kann sie zur Gefahr für den Men­schen wer­den lassen. Die Anwe­sen­heit eines Men­schen und sein Han­deln sind also Voraus­set­zun­gen für ein Ereig­nis. Ob dieser Men­sch aber der Aus­lös­er des Ereigniss­es ist, ist bei der Unfal­l­analyse zu klären. Und auch dann ist noch weit­er zu analysieren. Denn bei einem Unfall tre­f­fen fast immer mehrere Ursachen zusam­men, die im eige­nen Ver­hal­ten, den äußeren Umstän­den, in organ­isatorischen und/oder tech­nis­chen Män­geln begrün­det sind.
Eine genaue Analyse hil­ft, betrof­fene Mitar­beit­er vor Schuldzuweisun­gen und Sank­tio­nen zu schützen. Mit ihr lassen sich „Fall­en“ in Hand­lungs­ket­ten erken­nen und beseit­i­gen. Sie ist ein wirk­sames Instru­ment, damit sich Unfälle nicht wieder­holen und vor allem auch aus Beina­he­un­fällen keine ern­sthaften Ereignisse werden.
So ist die Vorgehensweise:
  • Den Unfal­lort besichtigen.
  • Das Ereig­nis von allen Beteiligten und Zeu­gen präzise beschreiben lassen.
  • In den Ereignis­bericht­en zeitliche und örtliche Angaben festhalten.
  • Zeit­nah mit den Gesprächen und Befra­gun­gen begin­nen, da sich Ereignisse in der Erin­nerung verändern.
  • Zur Unfall­er­fas­sung stan­dar­d­isierte For­mu­la­re einsetzen.
  • Nicht zu früh Hypothe­sen for­mulieren, son­dern gründlich hinterfragen.
  • Prüfen, ob die Aus­sagen plau­si­bel sind.
  • Das Ereig­nis im Zusam­men­hang mit dem Arbeitsablauf betrachten.
  • Die Gefährdungs­beurteilung daraufhin sicht­en, ob darin ein möglich­es Unfall­risiko erwäh­nt ist.
  • Gegebe­nen­falls Arbeit­san­weisun­gen und tech­nis­che Beschrei­bun­gen hinzuziehen.
  • Die Ursachen ermit­teln, nicht einen Schuldigen suchen.
Wer Ursachen­forschung im eige­nen Betrieb betreibt, ist nicht unbe­d­ingt beliebt, da nicht nur tech­nis­che und organ­isatorische Män­gel aufgedeckt wer­den. Auch das Ver­hal­ten der Mitar­beit­er und Vorge­set­zten wird unter­sucht und aus­gew­ertet. Den Mitar­beit­ern und Kol­le­gen muss deshalb immer wieder erk­lärt wer­den, warum so genau hingeschaut und nachge­fragt wird.
Gespräche ver­trauensvoll führen
Wenn Mitar­beit­er zu einem Unfall befragt wer­den, stößt das nicht immer auf Unter­stützung. Umso ver­trauensvoller das Ver­hält­nis ist, umso ein­fach­er wird das Gespräch durchzuführen sein. Wichtig ist es, eine angenehme Gespräch­sat­mo­sphäre zu schaf­fen. Das Gespräch sollte offen und ohne Vor­würfe geführt wer­den. Ziel ist es, aus Fehlern zu ler­nen und nicht, einen Schuldigen zu find­en und zu bestrafen.
Für das Inter­view eignen sich am besten W‑Fragen wie Wer, Wann, Wo, Wie, Warum, … Diese offene Frage­form ermöglicht es dem Befragten, aus­führlich und mit eige­nen Worten zu antworten. Ein Inter­viewleit­faden oder eine Check­liste helfen, alle notwendi­gen Infor­ma­tio­nen festzuhalten.
Aus Unfällen lernen
Eine Unfal­l­analyse kostet Zeit und verur­sacht Kosten. Doch der Aufwand lohnt sich. Die Analyse von Arbeit­sun­fällen zählt zu den zen­tralen Grund­la­gen der Unfall­präven­tion. Bis­lang überse­hene Gefährdun­gen wer­den aufgedeckt und falsch eingeschätzte Risiken sichtbar.
Der Unfall von Andreas S. ereignete sich in einem großen Unternehmen. Die pro­fes­sionelle Unfal­l­analyse ist in diesem Betrieb Teil des betrieblichen Gesund­heits­man­age­ments und läuft rou­tinemäßig nach einem Ereig­nis an. In einem kleineren Unternehmen ereignen sich viel weniger Unfälle, da die Zahl der Mitar­beit­er geringer ist und Unfälle sel­tene Ereignisse sind. Deshalb ist die Unfal­l­analyse dort oft unvoll­ständig. Doch mit entsprechen­den Mate­ri­alien etwa der Beruf­sgenossen­schaft lässt sich auch in kleinen und mit­tleren Unternehmen ein Arbeit­sun­fall run­dum beleuchten.
Stu­di­en zeigen, dass das Risiko fast immer richtig eingeschätzt wird. Nur eine geringe Anzahl von Tätigkeit­en wird unter­schätzt. Doch ger­ade auf diese weni­gen Tätigkeit­en ent­fall­en bis zu 64 Prozent der Unfälle, so die öster­re­ichis­che All­ge­meine Unfal­lver­sicherungsanstalt (AUVA). Und auch ein anderes Ergeb­nis ist inter­es­sant: Die Wahrschein­lichkeit für einen Unfall erhöht sich, je öfter man der­sel­ben Gefahr aus­ge­set­zt ist. Dies spricht dafür, Gefährdungs­beurteilun­gen durchzuführen. Da man davon aus­ge­ht, dass auf einen Arbeit­sun­fall rund hun­dert „unsichere“ Hand­lun­gen und Sit­u­a­tio­nen kom­men, ist es sin­nvoll, auch Beina­he­un­fälle sorgfältig zu analysieren.
Ergeb­nisse dokumentieren
Nach­dem ein Ereig­nis umfassend analysiert und doku­men­tiert wurde, soll­ten die Ergeb­nisse nicht in der Schublade ver­schwinden. Mit unter­schiedlich­sten Maß­nah­men kann die Arbeitssicher­heit verbessert wer­den. Der Fall kann etwa bei Schu­lung im eige­nen oder in ver­gle­ich­baren Unternehmen genutzt wer­den. Vielle­icht kann es auch notwendig sein, eine Gefährdungs­beurteilung zu aktualisieren.
Im Betrieb bei Andreas S. wurde der Unfall gle­ich mehrfach aufge­grif­f­en. Er erschien als Artikel in der Fir­men­zeitschrift. Fotos von der Unfall­stelle und den ver­schmutzten Schuhen wur­den als Ein­stieg für eine Schu­lung aller Mitar­beit­er zum ver­ant­wortlichen Umgang mit der PSA einge­set­zt. Zusam­men mit dem Haustech­niker wurde das Beleuch­tungskonzept in der Mon­tage­halle über­ar­beit­et. Mit ein­er Umfrage bei den Mitar­beit­ern deck­te das Unternehmen weit­ere „dun­kle Stellen“ auf und opti­mierte dort die Beleuch­tung, damit sich alle sich­er fühlen. Und nicht zulet­zt schloss es ein Leck in der Hal­len­decke, durch das das Wass­er einge­drun­gen war und eine Pfütze bilden konnte.
Seit vie­len Jahren zeigt der Arbeitss­chutz seine Wirkung. Arbeitsmit­tel wur­den und wer­den verbessert. Geset­ze, Vorschriften und wis­senschaftliche Ergeb­nisse brin­gen die Tech­nik auf einen sicheren Stand. Auch Arbeit­sprozesse haben sich deut­lich verän­dert. Schwierig ist und bleibt das The­ma Men­sch oder bess­er gesagt das Ver­hal­ten des Men­schen, ob Mitar­beit­er oder Vorge­set­zter. Doch das Beispiel Unfal­l­analyse zeigt, wie wichtig es ist, alle Aspek­te zu betrachten.

 

Bet­ti­na Brucker

Weitere Informationen …
… ste­hen unter anderem im Arbeitss­chutzge­setz (Arb­SchG) und im Sozialge­set­zbuch VII (SGB VII). Bei der Bun­de­sanstalt für Arbeitss­chutz und Arbeitsmedi­zin (BAuA) kön­nen Präsen­ta­tio­nen zum Work­shop „Ganzheitliche Ereignis­analyse effek­tiv und effizient durch­führen“ herun­terge­laden wer­den. Hin­ter­grund­in­for­ma­tio­nen bietet auch SOL – Sicher­heit durch Organ­i­sa­tionales Ler­nen, eine Meth­ode zur sys­tem­a­tis­chen Ereignisanalyse.
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