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Unfall­ana­lyse

Wie konnte das passieren?
Unfall­ana­lyse

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Durch­schnitt­lich vier melde­pflich­tige Unfälle ereig­nen sich pro Jahr in einem Betrieb mit hundert Mitar­bei­tern. Die Zahl der Arbeits­un­fälle, die nicht gemel­det werden, sowie der Beina­he­un­fälle ist um ein Viel­fa­ches höher. Was sind die Ursa­chen, die zu einem Arbeits­un­fall führen? Und wie kann eine Ursa­chen­ana­lyse dazu beitra­gen, dass weni­ger passiert?

Eine Pfütze in der Monta­ge­halle wurde Andreas S. zum Verhäng­nis. Er rutschte aus, fiel und verstauchte sich das Hand­ge­lenk. „Pass doch besser auf!“, war der erste Kommen­tar seines älte­ren Kolle­gen. Doch worauf sollte er besser aufpas­sen?
Als man dem Unfall auf den Grund ging, wurde klar, dass mehrere Fakto­ren eine Rolle spiel­ten. Für zwei war Andreas verant­wort­lich. Die Sohlen seiner Sicher­heits­schuhe waren abge­lau­fen. Das Profil war nicht mehr grif­fig. Zudem waren die Schuhe mit Öl verschmutzt. Doch die ande­ren Ursa­chen konnte Andreas zum Ereig­nis­zeit­punkt nicht beein­flus­sen. Der Boden­be­lag entsprach nicht der vorge­schrie­be­nen Rutsch­si­cher­heit und war zu glatt. Außer­dem konnte man die Pfütze kaum sehen. Die Beleuch­tung an dieser Stelle der Halle war nicht ausrei­chend.
Als Ursa­chen für einen Arbeits­un­fall kommen also immer mehrere Fakto­ren in Frage. Da sind zum einen die äuße­ren Umstände oder tech­ni­sche Mängel. Bei den orga­ni­sa­to­ri­schen Mängeln ist es nicht ganz so einfach, die wirk­li­che Ursa­che zu bestim­men. Es tun sich Fragen auf wie „Wer hätte die Beleuch­tung über­prü­fen müssen?“ und „Wie ist die regel­mä­ßige Über­prü­fung gere­gelt?“
Es reicht also nicht zu fragen, wie ein Arbeits­un­fall passie­ren konnte. Bei einer Unfall­ana­lyse wird auch immer gefragt, warum er über­haupt gesche­hen konnte und warum der Verun­fallte so gehan­delt hatte. Eine Unfall­ana­lyse beinhal­tet immer auch eine Verhal­tens­ana­lyse.
Andreas S. hatte verschmutzte Schuhe an. Wenn man ihn fragt, warum, könnte er antwor­ten, dass a) er es nicht bemerkt hatte, b) er unter Zeit­druck gestan­den und deshalb auf die Reini­gung verzich­tet hatte, c) ihm das Risiko nicht bewusst war, d) er das Risiko in Kauf genom­men hatte, da bisher noch nie etwas passiert war, e) … Solch eine Viel­zahl von Antwort­mög­lich­kei­ten kann man sich auch zu der Frage vorstel­len, warum die Beleuch­tung nicht ausrei­chend war.
Wenn man nach­fragt und genauer hinschaut, wird zum Beispiel offen­sicht­lich, dass mensch­li­ches Fehl­ver­hal­ten entwe­der aus Unwis­sen­heit erfolgt oder aber, weil sich jemand nicht an Vorschrif­ten halten will. Andreas S. gab an, dass er sich über den Zustand seiner Arbeits­schuhe noch nie weitere Gedan­ken gemacht hatte. Toll findet er die klobi­gen Schuhe sowieso nicht und gerne tragen tut er sie auch nicht, da sie ziem­lich unbe­quem sind. Ein Blick auf die Schuhe der gesam­ten Beleg­schaft zeigte, dass Andreas kein Einzel­fall war. Viele Sicher­heits­schuhe waren in einem schlech­ten Zustand und unge­pflegt. Kaum einer wusste, dass er für seine persön­li­che Schutz­aus­rüs­tung (PSA) verant­wort­lich ist.
Genaue Analyse hilft
Dass ein Arbeits­un­fall genau unter­sucht werden muss, ist gesetz­lich vorge­schrie­ben. Die Unter­su­chung von Arbeits­un­fäl­len ist Aufgabe der Ordnungs­be­hör­den und der gesetz­li­chen Unfall­ver­si­che­rung. Arbeits­un­fälle sind dem zustän­di­gen Unfall­ver­si­che­rungs­trä­ger schrift­lich anzu­zei­gen, dabei ist das Formu­lar Unfall­an­zeige zu nutzen. Schwere oder tödli­che Arbeits­un­fälle sind zusätz­lich umge­hend der Poli­zei anzu­zei­gen.
Als Unfall wird ein plötz­li­ches, zeit­lich eng begrenz­tes Ereig­nis mit äuße­rer Einwir­kung und außer­ge­wöhn­li­cher Belas­tung bezeich­net. Ein Unfall schä­digt den Körper oder die Seele und kann im schlimms­ten Falle tödlich enden.
Bei dieser Defi­ni­tion fehlt aller­dings der Aspekt, wie es über­haupt zu dem Ereig­nis kommen konnte. Aber nur, wenn man das weiß, kennt man die Ursa­chen. Und nur dann lässt sich etwas an den Wurzeln verän­dern. Deshalb wird die umfas­sende Ereig­nis­ana­lyse auch als Root-Cause-Analysis bezeich­net (root (engl.) = Wurzel, cause (engl.) = Ursa­che). Diese Form der Unter­su­chung soll dazu beitra­gen, dass sich solch ein Unfall so nicht mehr ereig­nen kann. Es geht also nicht darum, wer schuld ist. Es geht darum, es in Zukunft besser zu machen.
Wurde früher ein Unfall unter­sucht, lag der Schwer­punkt bei den tech­ni­schen Fehlern und Mängeln. Eine ganz­heit­li­che Unfall­ana­lyse ist heute wesent­lich umfas­sen­der und geht tiefer.
Ein Unfall kann nur passie­ren, wenn Gefahr und Mensch zusam­men­tref­fen. Die Verbin­dung zwischen Gefahr und Mensch ist die Tätig­keit. So ist eine Maschine an sich keine Gefahr. Erst das Bedie­nen, Repa­rie­ren oder Instand­hal­ten kann sie zur Gefahr für den Menschen werden lassen. Die Anwe­sen­heit eines Menschen und sein Handeln sind also Voraus­set­zun­gen für ein Ereig­nis. Ob dieser Mensch aber der Auslö­ser des Ereig­nis­ses ist, ist bei der Unfall­ana­lyse zu klären. Und auch dann ist noch weiter zu analy­sie­ren. Denn bei einem Unfall tref­fen fast immer mehrere Ursa­chen zusam­men, die im eige­nen Verhal­ten, den äuße­ren Umstän­den, in orga­ni­sa­to­ri­schen und/oder tech­ni­schen Mängeln begrün­det sind.
Eine genaue Analyse hilft, betrof­fene Mitar­bei­ter vor Schuld­zu­wei­sun­gen und Sank­tio­nen zu schüt­zen. Mit ihr lassen sich „Fallen“ in Hand­lungs­ket­ten erken­nen und besei­ti­gen. Sie ist ein wirk­sa­mes Instru­ment, damit sich Unfälle nicht wieder­ho­len und vor allem auch aus Beina­he­un­fäl­len keine ernst­haf­ten Ereig­nisse werden.
So ist die Vorge­hens­weise:
  • Den Unfall­ort besich­ti­gen.
  • Das Ereig­nis von allen Betei­lig­ten und Zeugen präzise beschrei­ben lassen.
  • In den Ereig­nis­be­rich­ten zeit­li­che und örtli­che Anga­ben fest­hal­ten.
  • Zeit­nah mit den Gesprä­chen und Befra­gun­gen begin­nen, da sich Ereig­nisse in der Erin­ne­rung verän­dern.
  • Zur Unfall­er­fas­sung stan­dar­di­sierte Formu­lare einset­zen.
  • Nicht zu früh Hypo­the­sen formu­lie­ren, sondern gründ­lich hinter­fra­gen.
  • Prüfen, ob die Aussa­gen plau­si­bel sind.
  • Das Ereig­nis im Zusam­men­hang mit dem Arbeits­ab­lauf betrach­ten.
  • Die Gefähr­dungs­be­ur­tei­lung darauf­hin sich­ten, ob darin ein mögli­ches Unfall­ri­siko erwähnt ist.
  • Gege­be­nen­falls Arbeits­an­wei­sun­gen und tech­ni­sche Beschrei­bun­gen hinzu­zie­hen.
  • Die Ursa­chen ermit­teln, nicht einen Schul­di­gen suchen.
Wer Ursa­chen­for­schung im eige­nen Betrieb betreibt, ist nicht unbe­dingt beliebt, da nicht nur tech­ni­sche und orga­ni­sa­to­ri­sche Mängel aufge­deckt werden. Auch das Verhal­ten der Mitar­bei­ter und Vorge­setz­ten wird unter­sucht und ausge­wer­tet. Den Mitar­bei­tern und Kolle­gen muss deshalb immer wieder erklärt werden, warum so genau hinge­schaut und nach­ge­fragt wird.
Gesprä­che vertrau­ens­voll führen
Wenn Mitar­bei­ter zu einem Unfall befragt werden, stößt das nicht immer auf Unter­stüt­zung. Umso vertrau­ens­vol­ler das Verhält­nis ist, umso einfa­cher wird das Gespräch durch­zu­füh­ren sein. Wich­tig ist es, eine ange­nehme Gesprächs­at­mo­sphäre zu schaf­fen. Das Gespräch sollte offen und ohne Vorwürfe geführt werden. Ziel ist es, aus Fehlern zu lernen und nicht, einen Schul­di­gen zu finden und zu bestra­fen.
Für das Inter­view eignen sich am besten W‑Fragen wie Wer, Wann, Wo, Wie, Warum, … Diese offene Frage­form ermög­licht es dem Befrag­ten, ausführ­lich und mit eige­nen Worten zu antwor­ten. Ein Inter­view­leit­fa­den oder eine Check­liste helfen, alle notwen­di­gen Infor­ma­tio­nen fest­zu­hal­ten.
Aus Unfäl­len lernen
Eine Unfall­ana­lyse kostet Zeit und verur­sacht Kosten. Doch der Aufwand lohnt sich. Die Analyse von Arbeits­un­fäl­len zählt zu den zentra­len Grund­la­gen der Unfall­prä­ven­tion. Bislang über­se­hene Gefähr­dun­gen werden aufge­deckt und falsch einge­schätzte Risi­ken sicht­bar.
Der Unfall von Andreas S. ereig­nete sich in einem großen Unter­neh­men. Die profes­sio­nelle Unfall­ana­lyse ist in diesem Betrieb Teil des betrieb­li­chen Gesund­heits­ma­nage­ments und läuft routi­ne­mä­ßig nach einem Ereig­nis an. In einem klei­ne­ren Unter­neh­men ereig­nen sich viel weni­ger Unfälle, da die Zahl der Mitar­bei­ter gerin­ger ist und Unfälle seltene Ereig­nisse sind. Deshalb ist die Unfall­ana­lyse dort oft unvoll­stän­dig. Doch mit entspre­chen­den Mate­ria­lien etwa der Berufs­ge­nos­sen­schaft lässt sich auch in klei­nen und mitt­le­ren Unter­neh­men ein Arbeits­un­fall rundum beleuch­ten.
Studien zeigen, dass das Risiko fast immer rich­tig einge­schätzt wird. Nur eine geringe Anzahl von Tätig­kei­ten wird unter­schätzt. Doch gerade auf diese weni­gen Tätig­kei­ten entfal­len bis zu 64 Prozent der Unfälle, so die öster­rei­chi­sche Allge­meine Unfall­ver­si­che­rungs­an­stalt (AUVA). Und auch ein ande­res Ergeb­nis ist inter­es­sant: Die Wahr­schein­lich­keit für einen Unfall erhöht sich, je öfter man dersel­ben Gefahr ausge­setzt ist. Dies spricht dafür, Gefähr­dungs­be­ur­tei­lun­gen durch­zu­füh­ren. Da man davon ausgeht, dass auf einen Arbeits­un­fall rund hundert „unsi­chere“ Hand­lun­gen und Situa­tio­nen kommen, ist es sinn­voll, auch Beina­he­un­fälle sorg­fäl­tig zu analy­sie­ren.
Ergeb­nisse doku­men­tie­ren
Nach­dem ein Ereig­nis umfas­send analy­siert und doku­men­tiert wurde, soll­ten die Ergeb­nisse nicht in der Schub­lade verschwin­den. Mit unter­schied­lichs­ten Maßnah­men kann die Arbeits­si­cher­heit verbes­sert werden. Der Fall kann etwa bei Schu­lung im eige­nen oder in vergleich­ba­ren Unter­neh­men genutzt werden. Viel­leicht kann es auch notwen­dig sein, eine Gefähr­dungs­be­ur­tei­lung zu aktua­li­sie­ren.
Im Betrieb bei Andreas S. wurde der Unfall gleich mehr­fach aufge­grif­fen. Er erschien als Arti­kel in der Firmen­zeit­schrift. Fotos von der Unfall­stelle und den verschmutz­ten Schu­hen wurden als Einstieg für eine Schu­lung aller Mitar­bei­ter zum verant­wort­li­chen Umgang mit der PSA einge­setzt. Zusam­men mit dem Haus­tech­ni­ker wurde das Beleuch­tungs­kon­zept in der Monta­ge­halle über­ar­bei­tet. Mit einer Umfrage bei den Mitar­bei­tern deckte das Unter­neh­men weitere „dunkle Stel­len“ auf und opti­mierte dort die Beleuch­tung, damit sich alle sicher fühlen. Und nicht zuletzt schloss es ein Leck in der Hallen­de­cke, durch das das Wasser einge­drun­gen war und eine Pfütze bilden konnte.
Seit vielen Jahren zeigt der Arbeits­schutz seine Wirkung. Arbeits­mit­tel wurden und werden verbes­sert. Gesetze, Vorschrif­ten und wissen­schaft­li­che Ergeb­nisse brin­gen die Tech­nik auf einen siche­ren Stand. Auch Arbeits­pro­zesse haben sich deut­lich verän­dert. Schwie­rig ist und bleibt das Thema Mensch oder besser gesagt das Verhal­ten des Menschen, ob Mitar­bei­ter oder Vorge­setz­ter. Doch das Beispiel Unfall­ana­lyse zeigt, wie wich­tig es ist, alle Aspekte zu betrach­ten.

 

Bettina Brucker

Weitere Infor­ma­tio­nen …
… stehen unter ande­rem im Arbeits­schutz­ge­setz (ArbSchG) und im Sozi­al­ge­setz­buch VII (SGB VII). Bei der Bundes­an­stalt für Arbeits­schutz und Arbeits­me­di­zin (BAuA) können Präsen­ta­tio­nen zum Work­shop „Ganz­heit­li­che Ereig­nis­ana­lyse effek­tiv und effi­zi­ent durch­füh­ren“ herun­ter­ge­la­den werden. Hinter­grund­in­for­ma­tio­nen bietet auch SOL – Sicher­heit durch Orga­ni­sa­tio­na­les Lernen, eine Methode zur syste­ma­ti­schen Ereig­nis­ana­lyse.
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