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Der Blind­darm von Zimmer 3

Psychische Belastungen am Arbeitsplatz Teil 3
Der Blind­darm von Zimmer 3

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Im drit­ten Teil unse­rer Reihe „Psychi­sche Belas­tun­gen am Arbeits­platz“ sollen dies­mal die im Kran­ken­haus allge­mein sowie spezi­ell durch die Arbeit am Pati­en­ten auftre­ten­den psychi­schen Belas­tun­gen aufge­zeigt werden, denen Ärzte und Pfle­ge­per­so­nal bei ihrer tägli­chen Arbeit ausge­setzt sind. Paral­lel dazu werden mögli­che präven­tive Maßnah­men im Bereich von Kran­ken­haus und Klinik skiz­ziert, um Bean­spru­chun­gen vorzu­beu­gen. Die „Arbeit am Pati­en­ten“ eignet sich dabei beson­ders gut, um die Zusam­men­ar­beit an der Schnitt­stelle zwischen Ärzten und Pfle­ge­kräf­ten aufzu­zei­gen.

Ärzte und Pfle­ge­per­so­nal in Kran­ken­häu­sern sind sowohl physisch als auch psychisch stark belas­tet. Schicht- und Nacht­ar­beit, Arbeits­zeit­wech­sel, z.T. zu lange Arbeits­zei­ten ohne ange­mes­sene Pausen, ein hohes Arbeits­tempo, massi­ver Stress sowie eine hohe Verant­wor­tung für Leben und Gesund­heit der Pati­en­ten prägen die Arbeit. Zusätz­lich sind die Arbeits­be­din­gun­gen im Kran­ken­haus star­ken Wand­lungs­pro­zes­sen unter­wor­fen.
Der frühe­ren, eher admi­nis­tra­ti­ven Orga­ni­sa­ti­ons­struk­tur mit ihren tradi­tio­nel­len medi­zi­ni­schen Werten, steht heute ein betriebs­wirt­schaft­lich geführ­tes Unter­neh­mens­ma­nage­ment mit dem Fokus auf finan­zi­el­lem Profit gegen­über. Hier müssen medi­zi­ni­sche und pfle­ge­ri­sche Quali­täts­an­sprü­che mit ökono­mi­schen Krite­rien zur Deckung gebracht werden. Kran­ken­häu­ser unter­lie­gen dabei enor­men wirt­schaft­li­chen und orga­ni­sa­to­ri­schen Heraus­for­de­run­gen, die nicht zuletzt massive Auswir­kun­gen auf die Kommunika-tion, das Orga­ni­sa­ti­ons­klima und das Führungs­ver­hal­ten im Arbeits­all­tag haben.
Die Berufs­ge­nos­sen­schaft für Gesund­heits­dienst und Wohl­fahrts­pflege (BGW) schlägt stress­be­zo­gene Arbeits­ana­ly­sen zur Erfas­sung poten­zi­el­ler Risi­ken, Bean­spru­chun­gen und Belas­tun­gen am Arbeits­platz „Kran­ken­haus“ vor. Auf der Grund­lage der Ergeb­nisse solcher Analy­sen können präven­tive Maßnah­men abge­lei­tet und um-gesetzt werden. Betrach­tet man ein solches Belas­tungs­pro­to­koll der Arbeit in Klini­ken genauer, erge­ben sich nach­fol­gende zentrale Einzel­be­las­tun­gen für die Beleg­schaft im Kran­ken­haus:
  • Hohe Anfor­de­run­gen bei gleich­zei­tig gerin­gem Hand­lungs­spiel­raum
  • Hoher Zeit­druck; das Gefühl „immer und über­all gebraucht zu werden“
  • Bereit­schafts­dienste an jedem Tag zu jeder Uhrzeit
  • Stän­dig wech­selnde Schich­ten, auch Nacht­ar­beit
  • Zeit­druck und über­lange Arbeits­zei­ten, proble­ma­ti­sche Über­stun­den­re­ge­lun­gen
  • Störun­gen durch häufige Arbeits­un­ter­bre­chun­gen
  • Häufige unvor­her­ge­se­hene Vorkomm­nisse
  • Emoti­ons­ar­beit: Dem Pati­en­ten gegen­über immer höflich und fröh­lich erschei­nen
  • Umgang mit Einzel­schick­sa­len, schwer kran­ken Pati­en­ten und dem Thema Ster­ben und Tod
  • Gefah­ren durch Infek­tio­nen und Umgang mit Gift­stof­fen
  • Keine ausrei­chende Quali­täts­zeit mit dem Pati­en­ten möglich
  • Rollen­kon­flikte: Das Bild „guter Arzt“ und begren­zende Möglich­kei­ten im Berufs­all­tag
  • Mangelnde Aner­ken­nung durch Vorge­setzte
  • Fehlende fach­li­che und soziale Aner­ken­nung bei neuen Ärzten
  • Soziale Stres­so­ren: Konkur­renz, Leis­tungs­druck und Diskri­mi­nie­rung
  • Viele admi­nis­tra­tive und pati­en­ten­ferne Tätig­kei­ten (Einfüh­rung von DRG-Klassifikationssystem)
  • Orga­ni­sa­ti­ons­män­gel durch Verdich­tung der Arbeits­ab­läufe
  • Orga­ni­sa­to­ri­sche Abstim­mungs­pro­bleme und Kommu­ni­ka­ti­ons­pro­bleme zwischen Hier­ar­chie­ebe­nen
  • Große Verant­wor­tung: Gefahr von medi­zi­ni­schen Fehl­ent­schei­dun­gen
  • Häufig chao­ti­sche Zusam­men­ar­beit der Mitar­bei­ter unter­ein­an­der; hohes Konflikt­po­ten­zial
  • Mangelnde perso­nelle und tech­ni­sche Ausstat­tung
  • Work-Family-Balance: Erheb­li­che Arbeits­zeit­be­las­tung auf Kosten des Fami­li­en­le­bens und der Frei­zeit­ge­stal­tung
  • Körper­li­che Belas­tung (Belas­tung des Rückens und der Wirbel­säule): Drehen, Aufset­zen, Heben und Lagern von Pati­en­ten
  • Fremd­be­stimmt­heit durch Bindung an (ärzt­li­che) Anord­nun­gen
  • Mono­to­nie: Stän­dig wieder­ho­lende Tätig­kei­ten mit gleich­zei­tig hoher Aufga­ben­an­zahl
Im Kran­ken­haus finden sich somit viel­fäl­tigste physi­sche wie psychi­sche Belas­tungs­fak­to­ren. Dabei ist die Kommu­ni­ka­ti­ons­struk­tur in vielen Kran­ken­häu­sern und Klini­ken immer noch sehr häufig hier­ar­chisch aufge­baut. Es zeigen sich bei vielen Orga­ni­sa­ti­ons­ana­ly­sen in Kran­ken­häu­sern große „Lücken“ zwischen den Hier­ar­chie­ebe­nen, also im Kommu­ni­ka­ti­ons­pro­zess zwischen Ärzten und Pfle­ge­per­so­nal. Der Groß­teil der psychi­schen Belas­tun­gen im Kran­ken­haus geht dabei häufig auf die Informations‑, Beziehungs- und Kommu­ni­ka­ti­ons­pro­bleme inner­halb und zwischen den Berufs­grup­pen zurück.
Nicht nur unter der mitun­ter sehr beschwer­li­chen inter­nen Kommu­ni­ka­tion leiden die Mitar­bei­te­rin­nen und Mitar­bei­ter, sie erle­ben auch den Wandel der Unter­neh­mens­kul­tur im Gesund­heits­be­reich mit. Die berufs­ethi­schen Werte der Medi­zin und Pflege müssen mit betriebs­wirt­schaft­li­chen und ökono­mi­schen Zielen synchro­ni­siert werden. Die verän­der­ten Arbeits­be­din­gun­gen durch die Beein­träch­ti­gung von über­grei­fen­den Norm- und Wert­vor­stel­lun­gen können zum Verlust der tradi­tio­nel­len berufs­ethi­schen Iden­ti­tät führen und Unsi­cher­hei­ten und psychi­sche Belas­tun­gen fördern.
Auch in den Krank­heits­bil­dern der Pati­en­ten sind Verän­de­run­gen zu beob­ach­ten. So findet sich ein Anstieg an älte­ren, multi­mor­bi­den und chro­nisch kran­ken Pati­en­ten. Häufig steht nicht mehr die Heilung im Vorder­grund, sondern die Krankheits- und auch Ster­be­be­glei­tung.
Es findet zudem eine enorme Arbeits­ver­dich­tung für das Kran­ken­haus­per­so­nal statt. Ärzte und Kran­ken­pfle­ger müssen Über­stun­den, Bereitschafts- und Hinter­grund­dienst leis­ten, was oft zu Lasten der Fami­lie und Frei­zeit geht. Die Quali­tät der Arbeits­leis­tung im Kran­ken­haus hängt dabei entschei­dend vom Ausmaß der Leis­tungs­fä­hig­keit und der Moti­va­tion des Perso­nals ab. Daher ist es beson­ders wich­tig die unter­schied­li­chen psycho­lo­gi­schen Belas­tun­gen in der Klinik aufzu­de­cken. Doch wie sieht der Arbeits­all­tag von Mitar­bei­tern im Kran­ken­haus genau aus? Wie ist die Koope­ra­tion zwischen Ärzten und Pfle­ge­kräf­ten?
Die Arbeits­ab­läufe im Kran­ken­haus sind in drei Berei­che vonein­an­der getrennt: Der Bereich der Verwal­tung, der ärzt­li­che Dienst und die Pflege. Die Arbeit direkt am Pati­en­ten ist eine Schnitt­stelle für ärzt­li­che Tätig­keit und Pflege. Dabei sehen sich Ärzte und Pfle­ge­kräfte beson­de­ren orga­ni­sa­to­ri­schen und kommu­ni­ka­ti­ven Heraus­for­de­run­gen gegen­über.
Wie insbe­son­dere die psychi­schen Belas­tun­gen der Mitar­bei­ter im Kran­ken­haus konkret ausse­hen, soll im folgen­den Fall­bei­spiel näher darge­stellt werden. Wie immer kommen im Inter­view zwei Vertre­ter unter­schied­li­cher Berufs­grup­pen zu Wort, dies­mal eine Kran­ken­schwes­ter und eine Ärztin. Aus Exper­ten­per­spek­tive gibt es Hinter­grund­in­for­ma­tio­nen zu den psycho­lo­gi­schen Belas­tungs­fak­to­ren. Ergän­zend werden mögli­che Lösungs­an­sätze skiz­ziert, um mit psychi­schen Belas­tun­gen und Bean­spru­chun­gen im Klinik­all­tag rich­tig umzu­ge­hen.
Das im Fall­bei­spiel beschrie­bene Kran­ken­haus befin­det sich in priva­ter Träger­schaft. Das Kran­ken­haus besitzt 135 Betten. Ins-gesamt arbei­ten 29 Ärztin­nen und Ärzte als Voll­kräfte im Kran­ken­haus. Hinzu­kom­men 55 Perso­nen, die im Pfle­ge­be­reich arbei­ten. Die meis­ten von ihnen sind Gesundheits- und Krankenpfleger/innen, Krankenpflegehelfer/innen und Pflegehelfer/innen. Zudem arbei­ten 20 medizinisch-technische Assis­ten­ten auf den Statio­nen. Die medi­zi­ni­schen Haupt­ab­tei­lun­gen glie­dern sich in Innere Medi­zin und Chir­ur­gie. Seit dem Jahr 2004 müssen alle Kran­ken­häu­ser in Deutsch­land einen Quali­täts­be­richt im zwei­jäh­ri­gen Turnus veröf­fent­li­chen. Der Quali­täts­be­richt des hier beschrie­be­nen Kran­ken­hau­ses aus dem letz­ten Jahr gibt insge­samt 5.711 behan­delte voll­sta­tio­näre Fälle und 9.296 ambu­lante Fälle an. Die durch­schnitt­li­che Betten­be­le­gung belief sich auf 75%.
Die Kran­ken­schwes­ter ist um 4:50 Uhr aufge­stan­den und löst um 5:40 Uhr die Nacht­schicht ab. Die Ärztin ist momen­tan auf einer 12-Stunden-Schicht und seit gestern Mittag zu einer Notfall­auf­nahme auf der Station. Jetzt ist es 8 Uhr, die Pati­en­ten­auf­nahme findet statt.
Ärztin: „Wenn morgens die Früh­schicht anfängt, ist es meis­tens am chao­tischs­ten. Die Gescheh­nisse der Nacht müssen bespro­chen werden, einen unru­hi­gen Pati­en­ten muss ich mir noch angu­cken, bevor es zur Pati­en­ten­auf­nahme und der Visite geht. Wer sich wann genau um welchen Pati­en­ten kümmert – solche Dinge werden oft nicht klar genug kommu­ni­ziert. Für manche Dinge fühlt sich hin und wieder auch einfach keiner zustän­dig, zum Beispiel wenn eine Stati­ons­se­kre­tä­rin krank ist, dann werden die anfal­len­den admi­nis­tra­ti­ven Tätig­kei­ten einfach hin- und herge­scho­ben. Außer­dem gibt es meiner Meinung nach immer noch zu viele Einzel­kämp­fer auf der Station anstatt Team­ar­beit.“
Experte: „Der Arbeits­platz ‚Kran­ken­haus‘ verfügt über ganz­heit­li­che Arbeits­ge­stal­tungs­merk­male: Die Arbeit wird reali­siert durch planende, orga­ni­sie­rende, ausfüh­rende und kontrol­lie­rende Elemente. Neben der Anfor­de­rungs­viel­falt sind insbe­son­dere die soziale Inter­ak­tion mit den Pati­en­ten und der Austausch der Mitar­bei­ter unter­ein­an­der wich­tig. Wird dies nicht reali­siert, z.B. still­ge­schwie­gen, führt das auf Dauer zu psychi­schen Belas­tun­gen und Kontroll­ver­lust. Sozia­ler Austausch in Form von Kommu­ni­ka­tion hat elemen­tare Bedeu­tung. Die Bewäl­ti­gung zentra­ler Aufga­ben im Kran­ken­haus (Einwei­sung der Pati­en­ten, Evalua­tion der Pfle­ge­inter­ven­tion u.v.a.m.) ist nur durch Koopera-tion und Kommu­ni­ka­tion aller Betei­lig­ten möglich. Dabei helfen eindeu­tig defi­nierte, trans­pa­rente Verhal­tens­re­geln für alle Mitar­bei­ter im Kran­ken­haus. Zudem sind schrift­lich fixierte, allge­mein aner­kannte Entscheidungs- und Tätig­keits­be­fug­nisse sinn­voll. Wenn es klar ist, wer sich wann um welchen Pati­en­ten kümmert, können Konflikte verhin­dert werden.“
Kran­ken­schwes­ter: „In Kran­ken­häu­sern geht es grund­sätz­lich sicher­lich hier­ar­chi­scher zu als an vielen ande­ren Arbeits­plät­zen. Bei uns herrscht jedoch eine eher flache Hier­ar­chie, eigent­lich gehen alle kolle­gial mitein­an­der um. Natür­lich würde aber trotz­dem kein Arzt, ob erfah­ren oder nicht, das Pfle­ge­per­so­nal bei Unsi­cher­hei­ten oder Unklar­hei­ten um Hilfe fragen. Da rennen immer alle zum Chef­arzt. Dabei haben wir einfach einen ande­ren Blick auf die Dinge, der schon eini­ges klarer wirken lässt, außer­dem hilft meist unsere breite Erfah­rung weiter.“
Ärztin: „Ein gravie­ren­der Fehler im Zeit­ma­nage­ment im Kran­ken­haus ist sicher die mangelnde Abspra­che der Berufs­grup­pen unter­ein­an­der. Jeder macht seine Arbeit und setzt bei einer Zusam­men­ar­beit bei dem jeweils ande­ren das Vorwis­sen über den Pati­en­ten voraus. Die Pflege hebt in letz­ter Zeit außer­dem immer mehr die Eigen­stän­dig­keit ihres Beru­fes hervor, was ja durch­aus erfreu­lich ist. Ich habe aber den Eindruck, dass sich dadurch der Koope­ra­ti­ons­wille merk­lich verrin­gert.“
Experte: „Die Verstän­di­gung im Kran­ken­haus wird oft durch hier­ar­chi­sche Kommu­ni­ka­ti­ons­ebe­nen verbaut. Dies führt zu Proble­men in der Arbeits­or­ga­ni­sa­tion, zu Schwie­rig­kei­ten in der Inter­ak­tion mit Pati­en­ten sowie Proble­men bei der inter­nen Zusam­men­ar­beit im Team. Das Problem der schlech­ten orga­ni­sa­ti­ons­in­ter­nen Kommu­ni­ka­tion kann durch die Etablie­rung einer offe­nen Kommu­ni­ka­ti­ons­kul­tur verbes­sert werden. Kommu­ni­ka­ti­ons­trai­nings in Form von sozia­ler Inter­ak­tion und Feed­back können ziel­füh­rend sein. Ein ausgie­bi­ger Austausch zwischen Pfle­ge­kräf­ten und Ärzten kann posi­ti­ven Einfluss auf die Moti­va­tion und Zufrie­den­heit der Mitar­bei­ter haben. Hilf­reich sind auch interne Semi­nare und Team­trai­nings, in denen über Verzer­run­gen in der sozia­len Wahr­neh­mung aufge­klärt wird. So können im Rollen­spiel Vorur­teile abge­baut und Flexi­bi­li­tät, Offen­heit und Perspek ‑tiven­über­nahme geför­dert werden. Vor dem Hinter­grund einer zukünf­tig stär­ke­ren Einbin­dung der Pfle­ge­kräfte auch in ärzt­li­che Tätig­keits­fel­der ist eine verbes­serte Kommu­ni­ka­tion zwischen den Berufs­grup­pen drin­gend erfor­der­lich.“
Kran­ken­schwes­ter: „Nach der Visite tausche ich mich mit ein paar Kolle­gen – darun­ter Pfle­ge­rin­nen und auch Ärzte – über die Pati­en­ten aus. Das sieht einer der Chef­ärzte gar nicht gerne. Dabei haben wir stets unsere Aufga­ben im Blick und erle­di­gen alles was ansteht, er hinge­gen braucht für die Visite von drei Pati­en­ten manch­mal eine Stunde und die rest­li­chen Pati­en­ten kommen dann einfach zu kurz. Das geht ja so nicht, vor allem, weil die Chefarzt- Visite doch nur einmal wöchent­lich statt­fin­det und alle Pati­en­ten dann natür­lich das Bedürf­nis haben, mit ihm zu reden. Als wir mal versucht haben das anzu­spre­chen, hat er nur gemur­melt, dass er sich von jungen, uner­fah­re­nen Ärzten und dem Pfle­ge­per­so­nal doch nichts sagen lässt.“
Ärztin: „Für uns Ärzte sind die Ansprech­part­ner wahr­lich gering. Während das Pfle­ge­per­so­nal häufig guten Kontakt zu ihrer Pfle­ge­dienst­lei­tung hat, haben wir zu unse­ren Chef- und Ober­ärz­ten meist keinen beson­de­ren Draht, auch, weil die häufig zu beschäf­tigt sind. Wir sind also mehr auf uns alleine gestellt, dabei wäre es schon ab und zu ganz nett, sich mit dem Vorge­setz­ten austau­schen zu können.“
Experte: „Grund­sätz­lich sind Führungs­kräfte in der Verant­wor­tung gute Kommu­ni­ka­tion vorzu­le­ben und zu beloh­nen. Eine gute Möglich­keit Belas­tun­gen am Arbeits­platz abzu­bauen, findet sich im Einsatz von Mitar­bei­ter­zir­keln. In Problem­lö­se­grup­pen, beispiels­weise in Form eines Gesund­heits­zir­kels, kann im Team von sechs bis zehn Mitar­bei­tern (auch aus der Führungs­ab­tei­lung) mit Unter­stüt­zung durch die Klinik­lei­tung auf die anste­hen­den Proble­ma­ti­ken einge­gan­gen werden. Dazu steht idea­ler­weise ein exter­ner Mode­ra­tor zur Verfü­gung. Im Mittel­punkt des Meinungs­aus­tauschs stehen dabei verhaltens- und verhält­nis­prä­ven­tive Maßnah­men. Zudem wird Kommu­ni­ka­tion geschult und durch die Ausspra­che die Arbeits­zu­frie­den­heit gestei­gert. Solche parti­zi­pa­ti­ven Ansätze sind eine beson­ders empfeh­lens­werte Methode, um orga­ni­sa­tio­nale Verän­de­run­gen zu initi­ie­ren und zu beglei­ten.“
Ärztin: „Für lange Schwätz­chen oder Kaffee­kränz­chen zwischen­durch haben wir keine Zeit, im Gegen­teil, manch­mal fühlt man sich hier wie ein Hams­ter im Lauf­rad: Man macht und tut, aber es ist kein Ende in Sicht. So ergeht es mir manch­mal, wenn ich auf die Menge der Pati­en­ten schaue, die zu behan­deln sind und dann noch den Berg an Schrift­kram und, und, und … Dabei will man als Arzt ja Zeit für seine Pati­en­ten haben, um die best­mög­li­che Behand­lung zu finden. Manch­mal muss man sich auch länger mit einem Pati­en­ten beschäf­ti­gen, oder heute zum Beispiel nehme ich mir einfach die Zeit, um mich inten­siv auf einen gerade einge­lie­fer­ten Fall einzu­las­sen, an solchen Tagen geht man dann auch zufrie­de­ner nach Hause, finde ich.“
Experte: „Im Kran­ken­haus ist der Zeit­plan eng gelegt. Pfle­ge­kräfte und Ärzte müssen einen Termin­plan einhal­ten, der oft unüber­sicht­lich und chao­tisch abläuft. Neben der psychi­schen Belas­tung durch Vorge­setzte erge­ben sich immer wieder zwischen­mensch­li­che Stress­si­tua­tio­nen. Eine Möglich­keit, Belas­tun­gen vorzu­beu­gen, ist das Zeit­ma­nage­ment der Mitar­bei­ter. Bei der Ziel- und Prio­ri­tä­ten­set­zung ist die klare Ausfor­mu­lie­rung des Ziels wich­tig. Das Ziel „Ich möchte für meine Pati­en­ten da sein“ ist nicht klar defi­niert. Genauere Ziel­for­mu­lie­run­gen mit Angabe des Orts, der Uhrzeit und der Tätig­keit sind für das Einhal­ten und Errei­chen der Ziele bedeut­sam.“
Ärztin: „Zum Früh­dienst zum Beispiel erscheine ich pünkt­lich um 7:15 Uhr. Dann verschaffe ich mir einen Über­blick, die Visite muss durch­ge­führt und natür­lich vor- und nach­be­rei­tet werden. Neue Pati­en­ten werden aufge­nom­men und andere entlas­sen, da fallen ganz schön viele Arzt­briefe an, also Entlas­sungs­briefe, Befund­be­richte und so weiter. Zwischen­durch stelle ich gege­be­nen­falls Kran­ken­kas­sen­an­träge fertig. Für Aufnah­me­ge­sprä­che mit neuen Pati­en­ten und die Eingangs­un­ter­su­chun­gen versu­che ich mir immer Zeit zu nehmen, aber der größte Zeit­fres­ser ist und bleibt die ganze Büro­kra­tie.“
Kran­ken­schwes­ter: Ich habe das Gefühl, dass 80% meiner Arbeits­zeit für Papier­kram drauf­geht. Vor allem die Doku­men­ta­tion der geta­nen Arbeit, die findet meis­tens auch nach der eigent­li­chen Arbeits­zeit statt, denn während­des­sen habe ich einfach nicht genug Zeit, mich mal hinzu­set­zen und das alles in den PC einzu­tip­pen. Wenn ich mir für einen Pati­en­ten mal länger Zeit nehme, denke ich insge­heim schon drüber nach, wie ich die Zeit wieder rein­kriege, dabei sind mir Gesprä­che mit meinen Pati­en­ten eigent­lich extrem wich­tig – weil es für mich auch dazu gehört, sich mit kran­ken Menschen zu unter­hal­ten und sich um deren Sorgen und Ängste zu kümmern.
Experte: „Hier wird deut­lich, dass die Anfor­de­run­gen an das Kran­ken­haus­per­so­nal diesem nicht nur quali­ta­tiv sondern auch quan­ti­ta­tiv sehr viel abver­langt. Stress und Über­for­de­rung sind die Folge. Diese Arbeits­ver­dich­tung führt dazu, dass die Pati­en­ten­ver­sor­gung häufig vernach­läs­sigt werden muss. Das ist beson­ders kritisch zu sehen, da soziale und moti­va­tio­nale Aspekte des Berufs den Anlass dazu geben den Arbeits­all­tag mit Freude zu bewäl­ti­gen. Arbei­tende im Kran­ken­haus haben das Bedürf­nis ihre anfäng­li­chen beruf­li­chen Wert­vor­stel­lun­gen zu verwirk­li­chen. Das Berufs­bild der Ärztin oder des Kran­ken­pfle­gers sollte auch die ausrei­chende Zuwen­dung zum Pati­en­ten beinhal­ten. Werden zu wenige soziale Anreize gebo­ten, führt dies zu Frus­tra­tion und Demo­ra­li­sie­rung.
Ärztin: „Bereit­schafts­dienste, 24-Stunden Schich­ten, Nacht- und Wochen­end­dienste – das gehört zu unse­rem Beruf einfach dazu. Und natür­lich hört man, wenn man das Kran­ken­haus verlässt, nicht auf Arzt zu sein. Meine Gedan­ken sind dann häufig immer noch bei der einen schwe­ren OP oder bei Pati­ent XY. Zuhause fällt es mir oft schwer abzu­schal­ten oder mich zum Sport aufzu­raf­fen und auch andere Hobbies müssen zurück­tre­ten. Meine Fami­lie kommt für mich an erster Stelle, aber ein Gleich­ge­wicht zwischen Fami­lie, Beruf und sozia­lem Umfeld muss immer wieder neu austa­riert werden, damit ich auch allen fami­liä­ren, beruf­li­chen und sozia­len Verpflich­tun­gen so gut es geht nach­kom­men kann.“
Experte: „Das Arbeits­le­ben im Kran­ken­haus ist durch Über­stun­den und Sonder­schich­ten zu Lasten des Privat­le­bens geprägt. Die Work-Life-Balance ist hier stark stra­pa­ziert. Als Voll­zeit­be­schäf­tige im Kran­ken­haus ist die außer­be­ruf­li­che Zeit­pla­nung schwie­rig und oftmals finden die fami­liä­ren Anlie­gen der Mitar­bei­ter keine Berück­sich­ti­gung. Die Balance zwischen Fami­lie und Beruf kann durch bedarfs-spezifische Arbeits­zeit­mo­delle und eine ange­passte Arbeits­or­ga­ni­sa­tion aufrecht­erhal­ten werden. Dies fängt schon bei Selbstmanagement-Techniken, wie Selbst­be­ob­ach­tung oder dem Setzen von Zielen und Selbst­be­loh­nung an. Ein erfolg­rei­ches Selbst­ma­nage­ment enthält eine Ziel- und Prio­ri­tä­ten­set­zung sowie die Erar­bei­tung der eige­nen Motive. Dazu zählt auch die Berück­sich­ti­gung von indi­vi­du­el­len eige­nen Bedürf­nis­sen, z.B. nach Rege­ne­ra­tion, Bewe­gung, aber auch Weiter­bil­dung oder einfach nur Nichts­tun.“
Ärztin: „Den Anfor­de­run­gen als Arzt gerecht zu werden, ist schwer. Meine Möglich­kei­ten sind ja auch begrenzt, aber das ist manch­mal schwer zu erklä­ren, denn es herrscht noch immer dieses Bild der „Götter in Weiß“ und die Kran­ken haben hohe Ansprü­che. Meine eige­nen Erwar­tun­gen an mich sind aber auch hoch; mein Ziel war es ja, Medi­zi­ner zu werden und Menschen zu helfen. Aber oft habe ich das Gefühl, ich fertige meine Pati­en­ten regel­recht ab. Viele Aufga­ben muss ich auch auf die Pflege über­tra­gen, die mehr Pati­en­ten­kon­takt hat als wir Ärzte. Dabei weiß ich aber, dass die genauso im Stress sind wie wir auch. Ohne die Pflege wären wir schon ziem­lich aufge­schmis­sen.“
Kran­ken­schwes­ter: „Arbei­ten im Kran­ken­haus bedeu­tet Arbei­ten in einem System. Viele Fakto­ren beein­flus­sen unsere Arbeit – da wären zum Beispiel die Funk­ti­ons­dienste, die bestim­men, wann welche Unter­su­chung über­haupt durch­ge­führt werden darf, der Arzt, der sagt wann er die Visite bei einem bestimm­ten Pati­en­ten durch­füh­ren kann, die Küche, die bestimmt wann das Essen kommt, weil es eben nur dann genau heiß gebracht werden kann … Und da ist der Pati­ent als solcher, mit seinen Äuße­run­gen und Bedürf­nis­sen noch gar nicht zu Wort gekom­men. Wir müssen also all diese Fakto­ren berück­sich­ti­gen, um alle anste­hen­den Aufga­ben unter einen Hut zu krie­gen.“
Experte: „Ärzte haben damit zu rech­nen, dass ihr verin­ner­lich­tes Leit­bild eines guten Arztes nicht mit der Wirk­lich­keit zu verein­ba­ren ist. Über­höhte Selbst­an­sprü­che und Über­for­de­run­gen führen zu unhalt­ba­ren intra­per­so­nel­len Konflik­ten. Ärzte sind stän­dig gefor­dert Prio­ri­tä­ten zu setzen und Entschei­dun­gen neu zu gewich­ten. Pfle­ge­kräfte stel­len sich der Heraus­for­de­rung, dass sie die Pati­en­ten zwar häufig sehen, ihre Arbeit aber als fremd-bestimmt erle­ben: ‚Die Betten müssen bis 12:00 Uhr gemacht sein und dann müssen die Mahl­zei­ten gereicht werden.‘ Häufig sind Zeit­fens­ter so knapp einge­grenzt, dass ein indi­vi­du­el­ler Austausch nicht möglich ist. Dauer­haft sind diese Anfor­de­run­gen nicht erfüll­bar und werden zu einer star­ken emotio­na­len Belas­tung. Dies sind keines­falls persön­li­che Probleme der betrof­fe­nen Mitar­bei­ter, sondern häufig bedingt durch die Organisations- und Kommu­ni­ka­ti­ons­struk­tur der Klinik.“
Kran­ken­schwes­ter: „Oft werden wir Pfle­gen­den als Assis­ten­tin­nen der Ärzte gese­hen, dabei üben wir einen eigen­stän­di­gen Beruf aus. Wir sind – wie der Name schon sagt – eben für die Pflege zustän­dig, während die Ärzte für ihren Arbeits­be­reich verant­wort­lich sind. Häufig kommt es zu Diskus­sio­nen zwischen Ärzten und uns Kran­ken­pfle­gern, weil wir nun mal ihre Anord­nun­gen ausfüh­ren sollen, und wenn wir dann in einem Fall aufgrund unse­rer Erfah­rung etwas ande­res vorschla­gen würden als der Arzt, versu­chen wir das natür­lich durch­zu­set­zen. Auch kann es sein, dass die Anord­nung des Arztes, die wir dann ausfüh­ren sollen, nicht mit unse­rem Gewis­sen zu verein­ba­ren ist: Wir sehen den Pati­en­ten leiden und starke Schmer­zen ertra­gen, der Arzt ordnet an, keine weite­ren Schmerz­mit­tel zu geben.
Wenn neue, junge Ärzte ins Kran­ken­haus kommen, gibt es häufig Konflikte, weil sie denken, sie wissen mehr als wir – dabei haben wir jahre­lange Erfah­rung und kennen uns in vielen Fällen erst mal besser aus, weil wir Routine haben. Mit dieser Arro­ganz kommen wir Pfle­ge­rin­nen nicht klar. Gut, dass das nicht so oft passiert. Meis­tens sind alle freund­lich und versu­chen erst mal anzu­kom­men in unse­rer einge­schwo­re­nen Gemein­schaft, bevor irgend­wel­che Aufga­ben dele­giert werden.“
Experte: „Kran­ken­schwes­tern sind gleich­zei­tig umsor­gende, vertrau­ens­volle Pfle­ge­rin­nen, profes­sio­nell handelnde Spezia­lis­tin­nen sowie verhält­nis­mä­ßig unter- geord­nete Mitar­bei­te­rin­nen der Orga­ni­sa­tion. Es entste­hen Rollen­kon­flikte, die zusätz­lich zur Koope­ra­tion im Team zu Proble­men führen können. Ein weite­rer Konflikt ergibt sich durch die Diskre­panz zwischen subjek­ti­ven Verpflich­tun­gen und objek­ti­ven Vorga­ben. Unter ande­rem findet sich auch der klas­si­sche Konflikt zwischen jungen Ärzten und erfah­re­nem Pfle­ge­per­so­nal. Da der neue Arzt die Abläufe und inter­nen Regeln noch nicht kennt und trotz­dem die Befug­nisse und Weisungs­be­rech­ti­gun­gen bean­sprucht, ergibt sich ein Konflikt zwischen den Hier­ar­chie­ebe­nen. Hier passen Erfah­rung und Macht­ein­fluss nicht zusam­men.“
Ärztin: „Ohne die Kran­ken­pfle­ge­rin­nen und ‑pfle­ger wären wir Ärzte aufge­schmis­sen. Gerade bei altein­ge­ses­se­nem Pfle­ge­per­so­nal lohnt es sich, wenn man sich mit ihnen austauscht und nach ihren Meinun­gen fragt. Das wissen wir Ärzte, aber wir denken zu selten daran. Bei Fragen gehen wir halt meis­tens zu Kolle­gen, um uns mit denen zu bera­ten. Haben eine Kran­ken­schwes­ter und ich unter­schied­li­che Meinun­gen, kann das ganz schön kompli­ziert werden, wenn sie meine Anord­nun­gen nicht nach­voll­zie­hen kann oder nicht nach­voll­zie­hen will. Gerade neue, junge Ärzte soll­ten da aufpas­sen und sich von der Pflege nicht auf der Nase herum­tan­zen lassen.“
Kran­ken­schwes­ter: „Genauso müssen aber auch wir Pfle­ger aufpas­sen, dass unsere Kompe­ten­zen ange­mes­sen gewür­digt werden und wir mit Respekt behan­delt werden. Bei aller Freund­lich­keit scheint es mir doch so, dass zwischen Pflege und Ärzten eine gewisse Distanz gewahrt wird – beide Seiten sind meis­tens sehr stolz auf ihren Beruf und sehen die andere Seite fast als Gegen­spie­ler.“
Experte: „Die Austra­gung von Konflik­ten ist meist durch nega­tive Emotio­nen und Stress, Aggres­sion oder Angst und Frus­tra­tion gekenn­zeich­net. Um mit Konflik­ten rich­tig umzu­ge­hen, bieten sich lösungs-orientierte Team­trai­nings an. Eine zentrale Botschaft solcher Trai­nings ist, dass nicht jeder Konflikt voll­stän­dig gelöst werden muss. Nicht jeder Konflikt ist gleich schäd­lich. Manch­mal können Konflikte konstruk­tiv wirken und mit dem rich­ti­gen Umgang mit der Konflikt­dy­na­mik posi­tiv genutzt werden. Wich­tig ist, dass die Gren­zen zwischen Ärzten und Kran­ken­pfle­gern inter- und intra­in­di­vi­du­ell gelo­ckert und der Bezug zuein­an­der sowie zur gemein-samen Aufgabe (die Behand­lung des Pati­en­ten) sicher­ge­stellt wird.“
Ärztin: „Wenn ein Pati­ent ins Kran­ken­haus kommt, wird er anhand von medi­zi­ni­schen Daten, z.B. der Diagnose und der Behand­lung, die er krie­gen wird, klassi- fiziert und einer Fall­gruppe zuge­ord­net, die ökono­mi­sche Ähnlich­kei­ten zu ihm hat. Wir sollen also nicht die Pati­en­ten, sondern nur die Krank­hei­ten sehen und das geht mir schon gegen den Strich. Außer­dem muss wegen des DRG-Systems die Verweil­dauer der Pati­en­ten im Kran­ken­haus, egal was ist, so kurz wie möglich sein. Natür­lich erhöht das den Zeit­druck für uns Ärzte. Hinzu kommt, dass wir alles detail­liert doku­men­tie­ren müssen und darauf achten sollen, dass sich OPs für das Kran­ken­haus auch finan­zi­ell lohnen – soweit ist unser Gesund­heits­sys­tem mitt­ler­weile ökono­mi­siert.“
Experte: „Durch die Einfüh­rung des DRG („diagno­sis rela­ted groups“)-Klassifika- tions­sys­tems zur Eintra­gung und Codie­rung von Diagno­sen für Fall­pau­scha­len haben sich weitere admi­nis­tra­tive Tätig­kei­ten für den Arzt­be­ruf erge­ben. Der Beruf ist viel­sei­tig und verlangt viel Flexi­bi­li­tät. Im Kran­ken­haus erge­ben sich weitere pati­en­ten­ferne Tätig­kei­ten. Die allei­nige Orien­tie­rung am Pati­en­ten ist für den Arzt­be­ruf nicht ausrei­chend. Auch die Pfleger/innen müssen ihre Arbeits­schritte doku­men­tie­ren, Pfle­ge­eva­lua­tio­nen durch­füh­ren und bei Bedarf pfle­ge­dienst­be­zo­gene Abrechnungs‑, Organisations- und Verwal­tungs­ar­bei­ten mit Hilfe von compu­ter­ge­stütz­ten Pfle­ge­as­sis­tenz­pro­gram­men erle­di­gen. Kran­ken­pfle­ger dienen als Binde­glied zwischen den Ärzten, Thera­peu­ten und Pati­en­ten. Daher werden häufig auch Verwaltungs- und Orga­ni­sa­ti­ons­auf­ga­ben oder die Koor­di­na­tion von Termi­nen mit ande­ren Fach­ab­tei­lun­gen von Pfle­ge­kräf­ten verlangt.“
Kran­ken­schwes­ter: „Heute geht es wieder beson­ders hektisch zu. Einer von meinen Pati­en­ten versteht nicht, dass er nicht alleine hier liegt und versucht immer wieder meine Aufmerk­sam­keit nur auf sich zu lenken. Aber ich lasse mich nicht so leicht ablen­ken. Wenn aber tatsäch­lich Not am Mann ist und mich eine Kolle­gin zu einem Pati­en­ten ruft, der uner­war­tet krampft oder einen epilep­ti­schen Anfall hat, oder ich zur Unter­stüt­zung in den OP muss, dann muss ich schon mal alles stehen und liegen lassen, was ich gerade tue, um da erst einmal zu helfen.“
Experte: „Arbeits­un­ter­bre­chun­gen führen dazu, dass der Arbei­tende aus der aktu­el­len Tätig­keit heraus­ge­ris­sen wird. Sie fordern dem Gedächt­nis zusätz­li­che Leis­tung ab. So kann es vorkom­men, dass die Pfle­ge­rin für eine Pati­en­tin gerade die Betten machen muss, dann einer ande­ren Pati­en­tin ihre Medi­ka­mente verab­rei­chen, einen Pati­en­ten noch waschen muss und dann von einem Notfall (Schlag­an­fall, Krampfan­fall…) aus ihrer Arbeits­auf­gabe geris­sen wird. Es kostet Zeit und Aufwand, sich wieder in die Arbeits­schritte einzu­den­ken und nichts zu verges­sen. Ein weite­res Risiko kommt auf, wenn Routi­ne­hand­lun­gen nicht mehr ordnungs­ge­mäß durch­ge­führt werden, um stress­ver­ur­sa­chende Unter­bre­chun­gen zu kompen­sie­ren. Hier wird zu Lasten der Quali­tät auf wich­tige Kontroll­hand­lun­gen verzich­tet, so dass die Pfle­ge­rin den Blut­druck heute nicht mehr kontrol­liert oder die Pfle­ge­do­ku­men­ta­tion nur spora­disch durch­führt.“
Ärztin: „Vor einem Fehler sind auch wir Ärzte nicht sicher – wir sind nun mal auch nur Menschen und keine Halb­göt­ter. Aber die meis­ten von uns sind mit Sicher­heit keine Pfuscher, die bewusst etwas unter­las­sen oder anord­nen, womit sie einem Pati­en­ten scha­den können. Das Wohl unse­rer Pati­en­ten steht an erster Stelle. Deshalb bin ich Ärztin gewor­den und wir haben unsere ethi­schen Richt­li­nien, einen Ehren­ko­dex, der für uns heilig ist. Wir tragen in unse­rem Beruf einfach eine große Verant­wor­tung und Klei­nig­kei­ten können riesige Auswir­kun­gen haben. Vor solchen „Klei­nig­kei­ten“, die schief gehen oder die wir falsch machen, haben wir Ärzte riesige Angst – denn oft sind auch wir in unse­rem Beruf davon betrof­fen und müssen zudem unser Leben lang mit der Schuld leben.“
Experte: „Immer dort, wo Menschen unter anstren­gen­den Bedin­gun­gen arbei­ten, ist das Fehler­ri­siko erhöht, also auch in Kran­ken­häu­sern. Gemes­sen an der Gesamt­zahl der jähr­li­chen Behand­lun­gen bewegt sich die Fehler­häu­fig­keit zwar im Promil­le­be­reich, aber jeder Fehler ist, wenn es um Menschen­le­ben geht, ein Fehler zu viel. Wich­tig ist, dass Fehler wenn sie passiert sind, nicht unter den Tisch gekehrt werden, sondern dass man aus ihnen lernt und den Pati­en­ten möglichst rasch aufklärt und Folge­be­hand­lun­gen oder Thera­pie­mög­lich­kei­ten aufzeigt und anbie­tet. Ärzte stehen nach vermu­te­ten oder nach­ge­wie­se­nen Behand­lungs­feh­lern unter massi­vem Druck und haben häufig Schwie­rig­kei­ten, mit dem glei­chen Elan weiter zu prak­ti­zie­ren. Sie bezah­len also eben­falls für den Behand­lungs­feh­ler, und zwar mit ihrer psychi­schen und emotio­na­len Gesund­heit. Das Stich­wort „Arzt als zwei­tes Opfer“ bringt dies auf den Punkt.
Ein Augen­merk sollte natür­lich auf die Präven­tion von Ärzte­feh­lern gelegt werden. Drei Vier­tel der Ärztin­nen und Ärzte arbei­tet im Durch­schnitt mehr als 48 Stun­den pro Woche. Ein Vier­tel ist pro Woche sogar 60 bis 79 Stun­den im Dienst. Daraus resul­tie­ren Über­mü­dung und Konzen­tra­ti­ons­schwä­chen, Fakto­ren, die natür­lich Fehler begüns­ti­gen. Das sollte man beden­ken, wenn Arbeits­pläne erstellt werden. Feste Pausen­re­geln soll­ten einge­führt werden, außer­dem soll­ten Kran­ken­häu­ser mehr Geld zu Verfü­gung haben, um genug kompe­ten­tes Perso­nal einstel­len zu können.“
Kran­ken­schwes­ter: „Ich bin gerne Kran­ken­schwes­ter und deshalb fällt es mir meis­tens auch nicht schwer, gute Laune auszu­strah­len und die Pati­en­ten freund­lich und höflich zu behan­deln. Das gehört zu meinen Job, genauso wie es dazu gehört, Emotio­nen wie Ekel, Anti­pa­thie, Wut, aber eben auch ganz einfa­che schlechte Laune unter­drü­cken zu können, denn die nach außen zu tragen wäre nicht fair den Pati­en­ten gegen­über. Was mir natür­lich zu schaf­fen macht ist, wenn Pati­en­ten, um die ich mich schon länger kümmere oder die mir beson­ders sympa­thisch erschei­nen, schwere Schick­sals­schläge erlei­den oder sogar ster­ben. Beson­ders drama­tisch sind Reani­ma­tio­nen, die sich hinzie­hen und dann doch nicht mehr helfen können. Nach solchen „schwar­zen“ Tagen könnte ich einfach nur noch weinen, aber zuhause versu­che ich mir wenig anmer­ken zu lassen, denn meine Kinder will ich damit nicht belas­ten.“
Ärztin: „Natür­lich geht mir Vieles näher, als ich das zuge­ben möchte. Wer zu Gefühls­aus­brü­chen neigt, wirkt aber schnell über­for­dert und leicht angreif­bar, etwas, das man als Arzt nicht sein darf und möchte. Aber auch zu distan­ziert kann man nicht sein, denn man soll seinen Job ja schließ­lich mit Leiden­schaft ausüben. Einem kühlen, reser­vier­ten Arzt vertraut sich kein Pati­ent gerne an. Diese Balance zu halten und vor allem nach sehr aufwüh­len­den und bewe­gen­den Fällen oder Opera­tio­nen wieder runter­zu­kom­men und dem nächs­ten Pati­en­ten ganz und gar neutral gegen­über­zu­tre­ten – das fällt mir nicht leicht.“
Experte: „Ganz beson­ders auf der Onko-logie-Station, in der Notauf­nahme und im Hospiz, aber im Grunde genom­men über­all im Kran­ken­haus werden Pfle­ger und Ärzte tagtäg­lich mit schwe­ren Krank­hei­ten, großem Leid und dem Tod konfron­tiert. Oft werden dann Probleme, die bei der Verar­bei­tung von dem Erleb­ten auftre­ten, mit ins Privat­le­ben genom­men. Deshalb ist es wich­tig, dass das Fach­per­so­nal für den Umgang mit belas­ten­den Themen Stra­te­gien entwi­ckelt, damit man im Beruf gesund bleibt. Führungs­kräfte sind in der Verant­wor­tung, stets auch die Gesund­heit ihrer Mitar­bei­ter im Blick zu behal­ten. Fort­bil­dun­gen zu den Themen soll­ten ange­bo­ten werden, Mitar­bei­ter soll­ten moti­viert werden, sich feste Pausen­re­geln zu schaf­fen, denn oft neigen Menschen in emotio­nal anspruchs­vol­len Beru­fen dazu, erst abzu­schal­ten, wenn es schon zu spät ist.
Von großer Wich­tig­keit ist auch wieder die Kommu­ni­ka­tion zwischen dem Pfle­ge­per­so­nal und Ärzten: Ein Austausch unter Kolle­gen hilft sehr dabei, Gefühle und Erleb­nisse zu thema­ti­sie­ren und so zu verar­bei­ten. Even­tu­ell kann auch ein Außen­ste­hen­der oder die betrieb­li­che Sozi­al­be­ra­tung des Kran­ken­hau­ses zur Mode­ra­tion hinzu­ge­zo­gen werden. Nur, wenn das Kran­ken­haus­per­so­nal gelernt hat, mit seinen eige­nen Emotio­nen umzu­ge­hen, kann es auch kompe­tent für Ange­hö­rige oder trau­ernde Pati­en­ten da sein. Mit den eige­nen Emotio­nen umge­hen heißt auch, den Wider­spruch zwischen darge­stell­ten und erleb­ten Gefüh­len, der soge­nannte emotio­na­len Disso­nanz, möglichst zu vermei­den. Möglich ist das, indem man versucht, die erwünsch­ten Emotio­nen in sich selber wach zu rufen, anstatt nur seine eige­nen Impulse zu unter­drü­cken.“
In Zeiten der weite­ren Ökono­mi­sie­rung des Gesund­heits­we­sens wird es eine wesent­li­che Aufgabe für die in diesem System arbei­ten­den Ärzte und Pfle­ger sein, die auftre­ten­den Belas­tun­gen und Bean­spru­chun­gen zu kennen, sie zu berück­sich­ti­gen und bei Ungleich­ge­wich­ten auszu­ta­rie­ren. Berufs­stän­di­sche Gren­zen und (Vor-)Urteile müssen zum Wohle aller abge­baut werden. Die weitere Verbes­se­rung der Kommu­ni­ka­tion nach innen und nach außen (zum Pati­en­ten hin) wird dabei eine Schlüs­sel­rolle spie­len. Eine gute Kommu­ni­ka­tion hilft dabei nicht nur den profes­sio­nell im Medi­zin­be­trieb täti­gen Menschen, sie stellt auch einen wich­ti­gen salu­to­ge­nen Faktor für die Pati­en­ten da.
Autor
Dr. Stefan Poppel­reu­ter, Leiter Bereich HR Deve­lo­p­ment Service, TÜV Rhein­land Perso­nal GmbH; E‑Mail: stefan.poppelreuter@de.tuv.com
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