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Handverlust durch manipulierte Schutzeinrichtung

Unfall an einer Pressmaschine
Handverlust durch manipulierte Schutzeinrichtung

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Arbeit­en an Pressen sind mit beson­deren Gefahren ver­bun­den. Deshalb wer­den diese Arbeit­sräume durch unter­schiedliche Schutz­maß­nah­men vor Ein­griff in den Arbeit­szyk­lus abgesichert. Manip­u­la­tio­nen an diesen Schutzein­rich­tun­gen – aus welchen Grün­den auch immer – führen in der Regel zu schw­er­sten oder gar tödlichen Ver­let­zun­gen. Beson­ders ver­ant­wor­tungs­los ist es, wenn solche Manip­u­la­tio­nen von Vorge­set­zten toleriert oder gar ange­ord­net werden.

An ein­er Exzen­ter­presse in einem met­al­lver­ar­bei­t­en­den Betrieb soll­ten Stanzteile aus Band­ma­te­r­i­al hergestellt wer­den. Da es hohe Qual­ität­san­forderun­gen an die Stanzteile gab, wur­den diese nach dem Stanzvor­gang von Hand aus dem Arbeit­sraum der Presse ent­nom­men und kontrolliert.

Um ein Ein­greifen in den Arbeit­sraum während des Stanzvor­ganges zu ver­hin­dern, wurde zur Aus­lö­sung des Stanzvor­gangs eine Zwei­handbe­di­enung zur Orts­bindung der Hände des Bedi­eners ver­wen­det. Die Ein­rich­tung und Freiga­be der Anlage erfol­gten durch den Bedi­ener als soge­nan­ntem Selb­stein­richter. Eine zusät­zliche Kon­trolle der fach­lich kor­rek­ten Aus­führung des Ein­richtvor­gangs durch Vorge­set­zte erfol­gte nicht. Damit blieb auch die vom Bedi­ener vorgenommene Manip­u­la­tion der Zwei­handbe­di­enung unentdeckt.

Der Bedi­ener hat­te sich damit einen neuen Arbeitsablauf ermöglicht: Mit ein­er Hand löste er den Pressen­hub aus, mit der anderen ent­nahm er das aus­ges­tanzte Teil aus der Presse. Dabei passierte, was zu erwarten war: Es wurde von ihm ein Pressen­hub aus­gelöst, als er noch mit der zweit­en Hand in der Presse war. Dabei zog er sich schw­er­ste Ver­let­zun­gen an der linken Hand zu, die zu ein­er Ampu­ta­tion führten.

Welche Mängel waren erkennbar?

Die zum Unfall führen­den Män­gel waren sowohl tech­nis­ch­er als auch organ­isatorisch­er Art. Die tech­nis­chen Män­gel bestanden zum einen in der manip­ulierten Zwei­handbe­di­enung und zum anderen im nicht vorhan­de­nen Zugriff­ss­chutz in den Arbeit­sraum der Presse. Zudem hätte das Stanzw­erkzeug auch so kon­stru­iert wer­den kön­nen, dass eine händis­che Ent­nahme nicht notwendig gewe­sen wäre.

Män­gel im organ­isatorischen Bere­ich waren ins­beson­dere die fehlende Aus­bil­dung und Beauf­tra­gung des als Selb­stein­richter täti­gen Beschäftigten sowie die fehlende Bere­it­stel­lung notwendi­ger Betrieb­san­weisun­gen zum Ein­richt­en der Presse und von Prüflis­ten zur Kon­trolle der Schutz­maß­nah­men (siehe Auszug aus der DGUV Regel 100–500 Kapi­tel 2.3). Auch gab es keine Wirk­samkeit­sprü­fung der vorhan­de­nen Gefährdungsbeurteilung.

Warum kam es zu dem Unfall?

Dieser Unfall ist auf die bewusste Manip­u­la­tion ein­er Schutzein­rich­tung zurück­zuführen. Die Verän­derung der Schutzein­rich­tung hätte aber erkan­nt wer­den kön­nen und müssen, wenn die ver­ant­wortlichen Führungskräfte im Unternehmen ihre Kon­trollpflicht­en wahrgenom­men hätten.

Die generelle Problematik

Manip­u­la­tio­nen von Schutzein­rich­tun­gen haben unter­schiedlich­ste Gründe. Vom dama­li­gen Hauptver­band der Beruf­sgenossen­schaften (HVBG) wurde 2003 bis 2005 eine Studie zur „Manip­u­la­tion von Schutzein­rich­tun­gen“ durchge­führt, um das Aus­maß von Manip­u­la­tio­nen an Maschi­nen beziehungsweise Schutzein­rich­tun­gen ein­schätzen zu kön­nen. Die 940 Stu­di­en­teil­nehmer wur­den dabei auch gefragt, warum es zu Manip­u­la­tio­nen kommt. Als Gründe und damit den Nutzen von Manip­u­la­tio­nen nan­nten sie vor allem die Beschle­u­ni­gung und bessere Beobacht­barkeit des Bear­beitung­sprozess­es, eine höhere Pro­duk­tiv­ität und eine vere­in­fachte Störungs­be­sei­t­i­gung. Die Antworten im Detail zeigt das Balk­endi­a­gramm oben auf dieser Seite.

Manip­u­la­tio­nen dienen dem­nach in der Haupt­sache dazu, die Arbeit der Bedi­en­per­so­n­en zu erle­ichtern. Auch die Her­steller haben nicht sel­ten Anteil an der Prob­lematik: Mit unpassenden Bedi­en- und Schutzkonzepten schaf­fen sie mitunter einen starken Anreiz dafür, die Sicher­heit­sein­rich­tun­gen zu über­brück­en. So war bei einem Drit­tel der für die Studie unter­sucht­en Maschi­nen das Arbeit­en in Son­der­be­trieb­sarten ohne Manip­u­la­tion der Schutzein­rich­tun­gen gar nicht möglich.

Schlussfolgerung

Es ist notwendig, bei allen Beteiligten – vom Beschäftigten über den Unternehmer bis zum Her­steller und Kon­struk­teur – durch gezielte Infor­ma­tio­nen ein Bewusst­sein für die Prob­lematik von manip­ulierten Schutzein­rich­tun­gen und deren Fol­gen zu schaf­fen, um die Möglichkeit­en zur Ver­mei­dung von Manip­u­la­tio­nen aufzeigen und die Umset­zung sicher­er Hand­lungsweisen unter­stützen zu kön­nen. Hil­festel­lung hierzu gibt unter anderem die Inter­net­seite stopp-manipulation.org beziehungsweise stopp-defeating.org (siehe Kas­ten rechts).


Foto: © Foto­stu­dio City Col­or Mun­schke, Weimar

Autor: Dipl.-Ing. Ulf‑J. Schappmann

Sicher­heitsin­ge­nieur VDSI

SIMEBU Thürin­gen GmbH


Zweihandschaltung zur Ortsbindung der Hände

Die Zwei­hand­schal­tung, auch Zwei­handbe­di­enung genan­nt, ist eine Schutzein­rich­tung für die Arbeit an Maschi­nen. Sie wird vor­wiegend zur Absicherung der Hände und Arme gegen mech­a­nis­che Gefährdun­gen durch Quetschen, Scheren oder Einzug ver­wen­det. Zum Aus­lösen der gefahrbrin­gen­den Bewe­gung, zum Beispiel des Arbeit­shubes ein­er Presse, müssen bei­de Bedi­enele­mente gle­ichzeit­ig mit den Hän­den betätigt wer­den. Beim Loslassen eines der Bedi­enele­mente wird die Bewe­gung gestoppt. So wird sichergestellt, dass sich die Hände während der gefahrbrin­gen­den Bewe­gung außer­halb des Gefahren­bere­ich­es befinden.


DGUV Regel 100–500 Kapitel 2.3

Auszug aus Punkt 3.5 Einrichten

3.5.1 Der Unternehmer hat dafür zu sor­gen, dass die Presse erst in Betrieb genom­men wird, nachdem

1. der von ihm beauf­tragte Einrichter

a) die Werkzeuge eingerichtet,

b) die Betrieb­sart eingestellt,

c) die vorhan­de­nen Schutzein­rich­tun­gen eingestellt,

d) erforder­lichen­falls ersatzweise andere Sicherungs­maß­nah­men, wenn Schutzein­rich­tun­gen aus fer­ti­gung­stech­nis­chen Grün­den nicht einge­set­zt wer­den kön­nen, getroffen;

e) die Umstellein­rich­tun­gen gegen unbefugtes Betäti­gen gesichert hat und

2. eine von ihm schriftlich beauf­tragte Kon­trollper­son fest­gestellt hat, dass die Werkzeuge ein­gerichtet und die Maß­nah­men nach Nr. 1 Buch­staben b) bis e) getrof­fen und wirk­sam sind.

3.5.2 Kon­trollper­so­n­en dür­fen die Arbeit­en nach Abschnitt 3.5.1 Nr. 1 Buch­staben a) bis e) nicht selb­st aus­ge­führt haben.


Weitere Informationen zum Thema …

  • Betrieb­ssicher­heitsverord­nung
  • DGUV Regel 100–500 Kapi­tel 2.3: „Pressen der Met­allbe- und
    ‑ver­ar­beitung“
  • Der zur Studie über Maschi­nen­ma­nip­u­la­tio­nen erschienene Report ist unter www.dguv.de mit dem Web­code d6303 im PDF-For­mat verfügbar.
  • BGHM Arbeitss­chutz Kom­pakt Nr. 003: „Arbeit­en an Exzen­ter- und ver­wandten Pressen“, www.bghm.de, Web­code 1818

Teufelskreis Manipulation

Die Manip­u­la­tion von Schutzein­rich­tun­gen an Maschi­nen führt zu schw­eren Unfällen, verur­sacht hohe Kosten und schränkt die Ver­füg­barkeit der Maschi­nen ein. Zur Sen­si­bil­isierung für diese Prob­lematik betreibt die Sek­tion Maschi­nen- und Sys­tem­sicher­heit der Inter­na­tionalen Vere­ini­gung für Soziale Sicher­heit (IVSS) die Web­seite stopp-defesting.org. Mit den Infor­ma­tio­nen und Prax­ishil­fen auf dieser Web­seite möchte sie dazu beizu­tra­gen, dass offen über Manip­u­la­tio­nen in den Unternehmen disku­tiert wird. Die ver­stärk­te Auseinan­der­set­zung mit dem The­ma soll die Basis für weit­ere Lösun­gen sein, um zukün­ftig Anreize für Manip­u­la­tio­nen zu ver­mei­den und dadurch Manip­u­la­tio­nen an Schutzein­rich­tun­gen unnötig wer­den zu lassen.

www.stop-defeating.org

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