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Notfallkommunikation

Immer wenn es eng wird
Die richtige Kommunikation entscheidet, wie es endet …

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Im Cockpit – wie im Betrieb – kommt es nicht selten zu brenzligen Situationen. Wie diese ausgehen, bestimmt nicht zuletzt eine gute und zielführende Kommunikation. Foto: © Cesar – stock.adobe.com
Eine Kette von Ereignis­sen bah­nt sich langsam den Weg in die Katas­tro­phe. Hek­tik, Ungewis­sheit, Unsicher­heit entste­hen bei den Beteiligten – vielle­icht auch Angst und Panik. Trotz dieser widri­gen Umstände die richti­gen Entschei­dun­gen zu tre­f­fen, ruhig und sach­lich die anste­hen­den Auf­gaben zu verteilen und sich gegen­seit­ig kon­trol­lieren – das sind die Wege, eine kri­tis­che Sit­u­a­tion beherrschbar zu machen.

Regen peitscht gegen die Frontscheibe von Kore­an-Air-Flug 801, als Kapitän Park Yong-chul mit sein­er Crew mit­ten in der Nacht die Lan­dung auf Guam vor­bere­it­et. „Wegen der schlecht­en Sichtbe­din­gun­gen machen wir eine Instru­menten­lan­dung“, mit diesen Worten gibt der Kapitän gegen 1:00 Uhr die Weisung an seine Crew. Was sie zu diesem Zeit­punkt nicht wis­sen: Das Instru­menten­lan­desys­tem des Flughafens ist außer Betrieb. „Ich emp­fange ein Sig­nal“, sagt Park Yong-chul um 1:35 Uhr zu sein­er Crew. Woraufhin der Flug­in­ge­nieur anmerkt, dass dieses Sig­nal nicht vom Instru­menten­lan­desys­tem stam­men kann. „Ich kann den Flughafen nicht sehen“, sagt der Copi­lot nur wenig später. Trotz­dem fährt Kapitän Park Yong-chul mit dem Lan­dean­flug fort. Nur wenige Minuten später, um 1:42 Uhr, kol­li­diert das Flugzeug in ein­er Höhe von 200 Metern über dem Meer mit einem Berg, etwa drei Seemeilen (5,6 km) von der Lan­de­bahn ent­fer­nt. 228 der 254 Per­so­n­en an Bord kom­men dabei ums Leben.

Ein Unglück, dass hätte ver­hin­dert wer­den kön­nen, wenn die Crew alle ver­füg­baren Infor­ma­tio­nen genutzt und die richtige Entschei­dung getrof­fen hätte. Doch ger­ade unter Zeit­druck, wenn es auf jede Sekunde ankommt, wenn die volle Konzen­tra­tion gefordert ist, dann fällt uns dies beson­ders schw­er. Unsere Aufmerk­samkeitss­panne verengt sich zuse­hends und führt dazu, dass wir nicht mehr alle Infor­ma­tio­nen ver­ar­beit­en kön­nen, son­dern nur noch das, was aus unser­er Sicht wichtig und richtig ist. Das führt zum näch­sten Prob­lem: Die Hier­ar­chie in der Gruppe. Die Führungsper­son gibt die Rich­tung vor und es zählt in manchen Sit­u­a­tio­nen – wie bei Flug 801 – die Mei­n­ung des Flugkapitäns mehr als die Mei­n­ung sein­er Crew.

Entscheidungen sind fehleranfällig, und was wir dagegen tun können

Zeit­druck, emo­tionale Belas­tun­gen und fehlende Infor­ma­tio­nen: Das alles sind wesentliche Ursachen dafür, dass wir in kri­tis­chen Sit­u­a­tio­nen und Not­fällen nicht immer die richti­gen Entschei­dun­gen tre­f­fen. Wie die Besatzung von Flug 801 sind wir in solchen Sit­u­a­tio­nen oft­mals nicht allein, son­dern es gibt ein Team: einen Krisen­stab, eine Pilotin und einen Copi­loten, eine Schicht oder ein Arbeit­steam. Alle diese Kon­stel­la­tio­nen haben gemein, dass eine Per­son darin eine Führungsauf­gabe hat. Und das führt automa­tisch dazu, dass in der Gruppe ein Hier­ar­chiege­fälle entste­ht und einzelne Team­mit­glieder sich von der Mei­n­ung der Führung bee­in­flussen lassen. Oder dass aus Angst vor Kon­se­quen­zen lieber keine kri­tis­chen Punk­te ange­sprochen wer­den. Das kann im Beispiel von Flug 801 auch sehr sub­til ablaufen: Eigene Beobach­tun­gen des Copi­loten müssen ja schließlich falsch sein, wenn der Kapitän es anders sieht.

Nüchtern und sach­lich erst ein­mal alle Infor­ma­tio­nen sam­meln, ohne diese gle­ich zu bew­erten: Das ist die schon lang existierende Kern­the­matik des Brain­storm­ings. Was uns im All­t­ag schon schw­er­fällt, das fällt uns in kri­tis­chen Sit­u­a­tio­nen und Not­fällen gle­ich auf die Füße. Haben die bei­den Piloten und der Flug­in­ge­nieur von Flug 801 tat­säch­lich nüchtern alle Sach­in­for­ma­tio­nen zusam­menge­tra­gen? Nein, einzelne Aus­sagen wie „Das Sig­nal kann nicht vom Instru­menten­lan­desys­tem stam­men“ wur­den gle­ich vom Kapitän bew­ertet und für irrel­e­vant befunden.

Doch selb­st wenn uns alle Infor­ma­tio­nen zur Ver­fü­gung ste­hen, diese nicht gle­ich bew­ertet und einzelne Ideen nicht mund­tot gemacht wer­den: Das macht uns vielle­icht zu Brain­storm­ing-Gurus, aber eine gute Entschei­dung zu tre­f­fen, bedeutet mehr. Wir müssen aus den vorhan­de­nen Infor­ma­tio­nen Ziele und Hand­lung­sop­tio­nen ableit­en. Dabei hil­ft es, sich genau zu über­legen, welche Sit­u­a­tio­nen ein­treten kön­nen. Dabei dür­fen diejeni­gen, die ein Worst-Case-Szenario benen­nen, nicht gle­ich als ewige Nör­g­lerin­nen und Bedenken­träger hingestellt wer­den. Alle Insassen von Flug 801 kön­nten noch leben, wenn die Cock­pit-Besatzung nur in Betra­cht gezo­gen hätte, dass das emp­fan­gene Sig­nal wom­öglich falsch sein könnte.

Es geht in kri­tis­chen Sit­u­a­tio­nen und Not­fällen also darum, die Entschei­dungs­find­ung möglichst sys­tem­a­tisch ablaufen zu lassen. Sie darf nicht gestört wer­den von der Hek­tik, den Äng­sten und dem Zeit­druck, dem die Ver­ant­wortlichen aus­ge­set­zt sind. Erschw­erend kommt hinzu, dass solche Sit­u­a­tio­nen oft kom­plex und dynamisch sind. Dann funk­tion­ieren die gel­ern­ten Hand­lungsmuster nicht mehr und dies führt zu noch mehr Druck. Genau an dieser Stelle set­zen die drei in Tabelle 1 gezeigten Tech­niken an. Sie geben Sicher­heit und Struk­tur und helfen, bessere Entschei­dun­gen zu tre­f­fen, damit aus ein­er Krise keine Katas­tro­phe wird.

Tab. 1: Tech­niken zur besseren Entscheidungsfindung

All diese Tech­niken leg­en den Fokus darauf, aus mehreren Alter­na­tiv­en die best­mögliche auszuwählen. Dies soll das Risiko von unüber­legten und impul­siv­en Entschei­dun­gen min­imieren. Das Beson­dere bei der Tech­nik T. E. A. M. ist die bewusste Unter­brechung des Arbeit­sprozess­es „Time­out“, mit dem die Entschei­dungs­find­ung ein­geleit­et wird. So ist allen Beteiligten sofort klar, dass sie sich in einem Entschei­dungs­find­ung­sprozess befinden.

In Sit­u­a­tio­nen mit hohem Zeit­druck sollte allerd­ings die Bear­beitungstiefe begren­zt wer­den. Denn unter Zeit­druck beste­ht das Ziel darin, eine möglichst sichere Lösung­sop­tion zu find­en, die dazu beiträgt, eine akute Krisen­si­t­u­a­tion zu über­brück­en. Das ist nicht zwangsläu­fig immer die beste Alter­na­tive. Es geht aber in kri­tis­chen Sit­u­a­tio­nen und Not­fällen darum, unmit­tel­bar einen Weg zu find­en, um eine mögliche Katas­tro­phe zu verhindern.

Die Situation vor Ort richtig einschätzen und sicher handeln

Ist ein­mal die richtige Entschei­dung getrof­fen, geht es an die Umset­zung: Instand­hal­tungsper­son­al wird los­geschickt, um eine Havarie zu ver­hin­dern, oder die Werk­feuer­wehr muss einem Feuer­alarm in einem Chemikalien­lager nachge­hen. Hier geht es darum, die Sit­u­a­tion vor Ort richtig einzuschätzen und im Team sich­er han­deln zu kön­nen. Eine klare Auf­gaben­teilung und sys­tem­a­tis­che Über­gaben sowie Ein­weisun­gen sind dafür Grundvoraussetzungen.

Das mussten auch die Reisenden in Zug 8219 auf der Fahrt von Poriru­ra nach Welling­ton (Neusee­land) am eige­nen Leib erfahren. Bei der Fahrt am 20. Mai 2013 löste sich eine Kom­po­nente des Bremssys­tems und fiel auf die Gleise. Beim Abprall von den Gleisen beschädigte diese den Antrieb, was den Zug let­ztlich zum Ent­gleisen brachte. Vier Per­so­n­en wur­den leicht ver­let­zt. Es ent­stand erhe­blich­er Sach­schaden am Antrieb des Zuges.

Zehn Wochen vor dem Unfall wur­den bei dem Zug rou­tinemäßige Wartungsar­beit­en, unter anderem auch am Bremssys­tem, durchge­führt. In der weit­eren Unter­suchung stellte sich her­aus, dass bei der Instand­hal­tung die Hal­te­s­plinte der tra­gen­den Schrauben vergessen wurden.

Doch wie kon­nte dieser Fehler passieren? Als der Mitar­bei­t­ende am Ende sein­er Spätschicht die Arbeit­en an den Brem­sen abbrechen musste, doku­men­tierte er den Stand kurz in ein­er E‑Mail für die Früh­schicht. Der Schichtleit­er der Früh­schicht las die E‑Mail und ging ein­fach davon aus, dass die Kol­legin­nen und Kol­le­gen vor Ort sich schon darum küm­mern wür­den. Er fragte nicht mehr nach. Deshalb wurde der let­zte – entschei­dende – Arbeitss­chritt schlicht vergessen. Für diese Arbeit­en gab es zudem keine schriftlichen Proze­duren und keine fest­gelegten Über­prü­fun­gen der Arbeit­en durch nicht direkt beteiligte Personen.

Dies zeigt deut­lich, wie wichtig schon bei rou­tinemäßi­gen Instand­hal­tungs­maß­nah­men eine sys­tem­a­tis­che Ein­weisung und Über­gabe ist. Stellen wir uns dieselbe Sit­u­a­tion unter Zeit­druck und emo­tionalem Stress vor – solche Fehler wür­den noch viel häu­figer auftreten.

Es braucht also – ger­ade in kri­tis­chen Sit­u­a­tio­nen und Not­fällen – eine sys­tem­a­tis­che Ein­weisung an die Durch­führen­den und ein sys­tem­a­tis­ches Durch­denken der zu erledi­gen­den Auf­gabe. Dies ver­mit­telt ein Ver­ständ­nis für die Gefahren und die damit ver­bun­de­nen Maß­nah­men zu Sicher­heit und Gesund­heit bei der Tätigkeit. Außer­dem wer­den kri­tis­ches Denken und Diskus­sio­nen angeregt. Ziel ist es, dass die Durch­führen­den ver­ste­hen, was von ihnen erwartet wird und was zu ver­mei­den ist. Die Effek­tiv­ität hängt von der Vor­bere­itung und der Durch­führung der Ein­weisung ab.

In der Prax­is gibt es ver­schiedene Tools, die genau an dieser Stelle anset­zen und ger­ade bei kri­tis­chen und kom­plex­en Tätigkeit­en eine Unter­stützung bieten (siehe Tabelle 2).

Tab. 2: Tech­niken für eine sys­tem­a­tis­che Arbeitsvorbereitung

Jet­zt haben wir doch alles getan, oder? Wir haben eine sichere und sys­tem­a­tis­che Entschei­dung getrof­fen, wir haben die Durch­führen­den sys­tem­a­tisch eingewiesen, und sie selb­st kon­trol­lieren sich mit dem Last Minute Risk Assess­ment. In den meis­ten Sit­u­a­tio­nen wird dies aus­re­ichen. Doch wenn es wirk­lich kri­tisch wird und eine Auf­gabe mit hoher Kom­plex­ität und Dynamik anste­ht, dann braucht es mehr, um wirk­lich sich­er zu sein.

Durch gegenseitige Kontrolle schwierigste Situationen meistern

In einem Betrieb kommt es zu ein­er hefti­gen Entwick­lung von Chlor­gas. Die freige­wor­dene Gas­wolke zog über das Werks­gelände in ein Wohnge­bi­et, was einen Großein­satz von Feuer­wehr und Polizei aus­löste. Im Betrieb gibt es eine Wasser­auf­bere­itungsan­lage, für die Salzsäure und Natron­lauge in Tankbe­häl­tern gelagert wer­den. Der Unfall ereignete sich bei ein­er rou­tinemäßi­gen Befül­lung des Säure­tanks durch einen lizen­zierten und langjähri­gen Lieferanten.

Die Liefer­pa­piere waren in Ord­nung. Zudem haben die bei­den Tanks unter­schiedliche Anschlusskup­plun­gen, was eine Ver­wech­slung auss­chließt. Bei genauerem Hin­se­hen kam her­aus, dass die Ver­wech­slung schon viel früher, näm­lich beim Liefer­an­ten stat­tfand. Statt Salzsäure wurde verse­hentlich ein äußer­lich iden­tis­ch­er Con­tain­er mit Natri­umhypochlo­rid (zwölf Prozent Aktivchlorge­halt) auf den Lkw geladen. Da es sich um eine zer­ti­fizierte Liefer­fir­ma han­delte, verzichteten die Ver­ant­wortlichen auf eine sys­tem­a­tis­che Ein­gangskon­trolle. Das Prob­lem mit den unter­schiedlichen Anschlusskup­plun­gen löste der Lkw-Fahrer mit einem „Passstück für Notfälle“.

Wäre also bei der Liefer­ung der Chemikalien eine zweite Per­son beim Anschluss der Leitun­gen mit dabei gewe­sen, hätte dies zwar nicht die eigentliche Ver­wech­slung beim Liefer­an­ten ver­hin­dert, jedoch wäre ver­mut­lich rechtzeit­ig aufge­fall­en, dass die Schlauchkup­plun­gen nicht zusammenpassen.

Das Risiko von Ver­wech­slun­gen und kleinen Gedächt­n­is­fehlern beste­ht ins­beson­dere dann, wenn bei der Tätigkeit eine umfan­gre­iche Check­liste mit vie­len Querver­weisen ver­wen­det wird. Per­so­n­en, die die Check­liste nutzen, konzen­tri­eren sich im Ver­lauf der Abar­beitung mal auf die Check­liste selb­st, mal auf die entsprechen­den Bedi­enungse­le­mente, mal auf Indika­toren und die ver­wen­de­ten Betrieb­smit­tel. Die Konzen­tra­tion schwankt also ständig hin und her. Ger­ade dann kann eine zweite Per­son hil­fre­ich sein, die die Rei­hen­folge und richtige Abar­beitung der Check­punk­te im Blick behält.

Es ist also bess­er, zu zweit in ein­er risikobe­hafteten Tätigkeit zu sein. Hier­bei geht es aber nicht um die soziale Unter­stützung, son­dern um gegen­seit­ige Kon­trolle und um die Ver­mei­dung von Fehlern. Die zweite Per­son ist die let­zte Bar­riere, bevor die falsche Armatur geöffnet, ein falsch­er Kurs eingestellt oder eine falsche Leitung angeschlossen wird.

Bevor die durch­führende Per­son eine Hand­lung begin­nt, ver­sichert sich die zweite Per­son, dass die richtige Kom­po­nente gewählt ist, die vorzunehmende Hand­lung auf­grund der vor­liegen­den Vorschriften kor­rekt ist und das richtige Doku­ment vor­liegt. Erst dann wird die Hand­lung durchge­führt. So kön­nen Bedi­en­fehler wirk­sam aus­geschlossen werden.

Eine Schwäche des Vier-Augen-Prinzips beste­ht in der Ver­mis­chung der Ver­ant­wor­tung. Wenn jede der bei­den beteiligten Per­so­n­en davon aus­ge­ht, der andere würde schon kon­trol­lieren, senkt dies wom­öglich die Moti­va­tion selb­st zu kon­trol­lieren. Jed­er ver­lässt sich auf den anderen. Dem kann durch eine klare Rol­len­teilung (nur eine Per­son ist für die Durch­führung der Tätigkeit ver­ant­wortlich) und durch eine kurze Abstim­mung im Vor­feld (vgl. Brief­ing) ent­ge­gengewirkt werden.

Der Weg zu mehr Sicherheit in kritischen Situationen und Notfällen

Kri­tis­che Sit­u­a­tio­nen und Not­fälle zu beherrschen – das geht mit den hier vorgestell­ten Tech­niken, wenn sie im Ern­st­fall richtig angewen­det wer­den. Doch das ist leichter gesagt als getan. Deshalb braucht es einen guten Ein­führung­sprozess, der sowohl organ­isatorische Maß­nah­men (Vorschriften, Check­lis­ten, Arbeit­s­pla­nung) als auch ver­hal­tens­be­zo­gene Maß­nah­men (Train­ing, Sen­si­bil­isierung, Feed­back) beinhaltet.

Bei den organ­isatorischen Maß­nah­men ist es wichtig, für die Anwen­den­den, aber auch für weit­ere Beteiligte (zum Beispiel Führungskräfte, Arbeit­s­pla­nung), Anweisun­gen und Hin­weise zu erstellen und ver­füg­bar zu machen:

  • Check­lis­ten für die Anwen­den­den: Für die Tech­niken zur Entschei­dungs­find­ung (zum Beispiel FOR-DEC), aber auch für das Brief­ing wer­den Check­lis­ten oder auch For­mu­la­re benötigt. Die For­mu­la­re liegen dann zum Beispiel
    in Besprechungsräu­men aus, wer­den automa­tisch mit dem Arbeit­sauf­trag aus­gegeben oder sind Teil ein­er dig­i­tal­en Check­liste für den Arbeit­sauf­trag (als App auf dem Smart­phone). Opti­maler­weise wird der Ablauf jew­eils so gestal­tet, dass die Durch­führen­den das For­mu­lar nicht erst selb­st suchen müssen, son­dern dieses möglichst automa­tisiert zur Ver­fü­gung gestellt wird.
  • Anwen­dungsrichtlin­ien: In welchen Sit­u­a­tio­nen beziehungsweise bei welchen Tätigkeit­en soll die jew­eilige Tech­nik Anwen­dung find­en? Dies sollte möglichst in den Prozessen fest­geschrieben wer­den. Denn es ist notwendig, dass beispiel­sweise bei der Arbeit­s­pla­nung für ein Vier-Augen-Prinzip tat­säch­lich auch zwei Per­so­n­en für die Tätigkeit einge­plant wer­den. Auch bei einem Brief­ing braucht es ein entsprechen­des Zeit­fen­ster, bei dem alle Beteiligten zusam­menkom­men können.
  • Erfahrungsrück­fluss und Review: Aus der Anwen­dung der Tech­niken ergeben sich Erfahrun­gen für die direkt Beteiligten, zum Beispiel wenn bei einem Brief­ing auf­fällt, dass bei der Arbeit­s­pla­nung bes­timmte Aspek­te nicht bedacht wur­den. Es lohnt sich, diese Erfahrun­gen zen­tral zu sam­meln und regelmäßig auszuw­erten. So wer­den Trends sicht­bar, die für weit­ere Prozessverbesserun­gen genutzt wer­den kön­nen. Zudem soll­ten einige wenige Kennz­if­fern geführt wer­den (zum Beispiel Häu­figkeit von Brief­in­gs), um mögliche Schwierigkeit­en bei der Anwen­dung zu identifizieren.

Ver­hal­tens­be­zo­gene Maß­nah­men sind vielfältig – sie haben jedoch gemein­sam, dass sie dauer­haft, das heißt nicht nur in der Ein­führungsphase, wichtig sind. Das gilt sowohl für Train­ings­maß­nah­men und Kom­mu­nika­tion als auch für das Vor­bild­ver­hal­ten. Die Sen­si­bil­isierung muss kon­tinuier­lich – auch über viele Jahre nach der erfol­gre­ichen Ein­führung – fort­ge­set­zt werden.

  • Regelmäßiges Train­ing: Alle die hier vorgestell­ten Tech­niken sehen zunächst ein­fach aus. Damit diese im Ern­st­fall sitzen, ist auf jeden Fall regelmäßiges Train­ing notwendig. Das gilt sowohl für Führungskräfte, wenn sie beispiel­sweise in Not­fall­si­t­u­a­tio­nen in die Entschei­dungs­find­ung einge­bun­den sind, aber auch für Instand­hal­tungs- und Schicht­per­son­al, beispiel­sweise für die Anwen­dung des Brief­in­gs oder des Last Minute Risk Assess­ments. Beson­ders gut eignen sich Train­ings mit prak­tis­chen Übun­gen oder Sim­u­la­tio­nen, um zu verdeut­lichen, dass die Anwen­dung der Tech­nik kri­tis­che Sit­u­a­tio­nen und Not­fälle tat­säch­lich bess­er beherrschbar macht.
  • Kom­mu­nika­tion der Führung: Der Unternehmens- beziehungsweise Betrieb­sleitungsebene kommt die Auf­gabe zu, die Ein­führung der Tech­niken durch Kom­mu­nika­tion zu begleit­en. Das meint im Wesentlichen die Bedeu­tung der Tech­niken und deren Nutzen zu erk­lären sowie Ziele und Erwartun­gen für die Anwen­dung klar zu äußern. Hier­bei ist zu beacht­en, dass sowohl das mit­tlere Man­age­ment (zum Beispiel Meis­terin­nen und Meis­ter, Team- und Schichtleitung) als auch die Beschäftigten mit dieser Kom­mu­nika­tion ange­sprochen wer­den sollten.
  • Vor­bild der Führung: Führungskräfte gehen mit gutem Beispiel voran und wen­den die Tech­niken selb­st an. So kann beispiel­sweise eine beliebige betriebliche Entschei­dungs­find­ung nach FOR-DEC durchge­führt wer­den. Die Beteiligten bericht­en anschließend darüber und stellen den Nutzen der Tech­nik dar. Es ist auch hil­fre­ich, wenn die Meis­terin oder der Meis­ter bei ein­er Tätigkeit ein Brief­ing ein­fordert und daran selb­st teil­nimmt, um die Wichtigkeit zu betonen.

Fazit

Diese Tech­niken im Betrieb einzuführen – das geht am besten gemein­sam, ins­beson­dere mit den­jeni­gen, die diese Tech­niken später anwen­den sollen. Welche Tech­niken passen zu unserem Betrieb? Wie sollen diese aus­gestal­tet wer­den? Wie überzeu­gen und schulen wir unsere Kol­legin­nen und Kol­le­gen? All diese Fra­gen soll­ten gemein­sam mit den späteren Anwen­derin­nen und Anwen­dern beant­wortet wer­den. Denn eins ist gewiss: Nur wenn sie vom Sinn und Zweck der Tech­niken überzeugt sind, wer­den sie diese in ein­er Not­fall­si­t­u­a­tion auch richtig einsetzen.


Foto: WissensImpuls

Autor: Robert Gründler

Diplom-Psy­chologe, Fachkraft für Arbeitssicher­heit und Arbeitsschutzmanagement-Auditor

gruendler@wissensimpuls.de

wissensimpuls.de

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