Regen peitscht gegen die Frontscheibe von Korean-Air-Flug 801, als Kapitän Park Yong-chul mit seiner Crew mitten in der Nacht die Landung auf Guam vorbereitet. „Wegen der schlechten Sichtbedingungen machen wir eine Instrumentenlandung“, mit diesen Worten gibt der Kapitän gegen 1:00 Uhr die Weisung an seine Crew. Was sie zu diesem Zeitpunkt nicht wissen: Das Instrumentenlandesystem des Flughafens ist außer Betrieb. „Ich empfange ein Signal“, sagt Park Yong-chul um 1:35 Uhr zu seiner Crew. Woraufhin der Flugingenieur anmerkt, dass dieses Signal nicht vom Instrumentenlandesystem stammen kann. „Ich kann den Flughafen nicht sehen“, sagt der Copilot nur wenig später. Trotzdem fährt Kapitän Park Yong-chul mit dem Landeanflug fort. Nur wenige Minuten später, um 1:42 Uhr, kollidiert das Flugzeug in einer Höhe von 200 Metern über dem Meer mit einem Berg, etwa drei Seemeilen (5,6 km) von der Landebahn entfernt. 228 der 254 Personen an Bord kommen dabei ums Leben.
Ein Unglück, dass hätte verhindert werden können, wenn die Crew alle verfügbaren Informationen genutzt und die richtige Entscheidung getroffen hätte. Doch gerade unter Zeitdruck, wenn es auf jede Sekunde ankommt, wenn die volle Konzentration gefordert ist, dann fällt uns dies besonders schwer. Unsere Aufmerksamkeitsspanne verengt sich zusehends und führt dazu, dass wir nicht mehr alle Informationen verarbeiten können, sondern nur noch das, was aus unserer Sicht wichtig und richtig ist. Das führt zum nächsten Problem: Die Hierarchie in der Gruppe. Die Führungsperson gibt die Richtung vor und es zählt in manchen Situationen – wie bei Flug 801 – die Meinung des Flugkapitäns mehr als die Meinung seiner Crew.
Entscheidungen sind fehleranfällig, und was wir dagegen tun können
Zeitdruck, emotionale Belastungen und fehlende Informationen: Das alles sind wesentliche Ursachen dafür, dass wir in kritischen Situationen und Notfällen nicht immer die richtigen Entscheidungen treffen. Wie die Besatzung von Flug 801 sind wir in solchen Situationen oftmals nicht allein, sondern es gibt ein Team: einen Krisenstab, eine Pilotin und einen Copiloten, eine Schicht oder ein Arbeitsteam. Alle diese Konstellationen haben gemein, dass eine Person darin eine Führungsaufgabe hat. Und das führt automatisch dazu, dass in der Gruppe ein Hierarchiegefälle entsteht und einzelne Teammitglieder sich von der Meinung der Führung beeinflussen lassen. Oder dass aus Angst vor Konsequenzen lieber keine kritischen Punkte angesprochen werden. Das kann im Beispiel von Flug 801 auch sehr subtil ablaufen: Eigene Beobachtungen des Copiloten müssen ja schließlich falsch sein, wenn der Kapitän es anders sieht.
Nüchtern und sachlich erst einmal alle Informationen sammeln, ohne diese gleich zu bewerten: Das ist die schon lang existierende Kernthematik des Brainstormings. Was uns im Alltag schon schwerfällt, das fällt uns in kritischen Situationen und Notfällen gleich auf die Füße. Haben die beiden Piloten und der Flugingenieur von Flug 801 tatsächlich nüchtern alle Sachinformationen zusammengetragen? Nein, einzelne Aussagen wie „Das Signal kann nicht vom Instrumentenlandesystem stammen“ wurden gleich vom Kapitän bewertet und für irrelevant befunden.
Doch selbst wenn uns alle Informationen zur Verfügung stehen, diese nicht gleich bewertet und einzelne Ideen nicht mundtot gemacht werden: Das macht uns vielleicht zu Brainstorming-Gurus, aber eine gute Entscheidung zu treffen, bedeutet mehr. Wir müssen aus den vorhandenen Informationen Ziele und Handlungsoptionen ableiten. Dabei hilft es, sich genau zu überlegen, welche Situationen eintreten können. Dabei dürfen diejenigen, die ein Worst-Case-Szenario benennen, nicht gleich als ewige Nörglerinnen und Bedenkenträger hingestellt werden. Alle Insassen von Flug 801 könnten noch leben, wenn die Cockpit-Besatzung nur in Betracht gezogen hätte, dass das empfangene Signal womöglich falsch sein könnte.
Es geht in kritischen Situationen und Notfällen also darum, die Entscheidungsfindung möglichst systematisch ablaufen zu lassen. Sie darf nicht gestört werden von der Hektik, den Ängsten und dem Zeitdruck, dem die Verantwortlichen ausgesetzt sind. Erschwerend kommt hinzu, dass solche Situationen oft komplex und dynamisch sind. Dann funktionieren die gelernten Handlungsmuster nicht mehr und dies führt zu noch mehr Druck. Genau an dieser Stelle setzen die drei in Tabelle 1 gezeigten Techniken an. Sie geben Sicherheit und Struktur und helfen, bessere Entscheidungen zu treffen, damit aus einer Krise keine Katastrophe wird.
All diese Techniken legen den Fokus darauf, aus mehreren Alternativen die bestmögliche auszuwählen. Dies soll das Risiko von unüberlegten und impulsiven Entscheidungen minimieren. Das Besondere bei der Technik T. E. A. M. ist die bewusste Unterbrechung des Arbeitsprozesses „Timeout“, mit dem die Entscheidungsfindung eingeleitet wird. So ist allen Beteiligten sofort klar, dass sie sich in einem Entscheidungsfindungsprozess befinden.
In Situationen mit hohem Zeitdruck sollte allerdings die Bearbeitungstiefe begrenzt werden. Denn unter Zeitdruck besteht das Ziel darin, eine möglichst sichere Lösungsoption zu finden, die dazu beiträgt, eine akute Krisensituation zu überbrücken. Das ist nicht zwangsläufig immer die beste Alternative. Es geht aber in kritischen Situationen und Notfällen darum, unmittelbar einen Weg zu finden, um eine mögliche Katastrophe zu verhindern.
Die Situation vor Ort richtig einschätzen und sicher handeln
Ist einmal die richtige Entscheidung getroffen, geht es an die Umsetzung: Instandhaltungspersonal wird losgeschickt, um eine Havarie zu verhindern, oder die Werkfeuerwehr muss einem Feueralarm in einem Chemikalienlager nachgehen. Hier geht es darum, die Situation vor Ort richtig einzuschätzen und im Team sicher handeln zu können. Eine klare Aufgabenteilung und systematische Übergaben sowie Einweisungen sind dafür Grundvoraussetzungen.
Das mussten auch die Reisenden in Zug 8219 auf der Fahrt von Porirura nach Wellington (Neuseeland) am eigenen Leib erfahren. Bei der Fahrt am 20. Mai 2013 löste sich eine Komponente des Bremssystems und fiel auf die Gleise. Beim Abprall von den Gleisen beschädigte diese den Antrieb, was den Zug letztlich zum Entgleisen brachte. Vier Personen wurden leicht verletzt. Es entstand erheblicher Sachschaden am Antrieb des Zuges.
Zehn Wochen vor dem Unfall wurden bei dem Zug routinemäßige Wartungsarbeiten, unter anderem auch am Bremssystem, durchgeführt. In der weiteren Untersuchung stellte sich heraus, dass bei der Instandhaltung die Haltesplinte der tragenden Schrauben vergessen wurden.
Doch wie konnte dieser Fehler passieren? Als der Mitarbeitende am Ende seiner Spätschicht die Arbeiten an den Bremsen abbrechen musste, dokumentierte er den Stand kurz in einer E‑Mail für die Frühschicht. Der Schichtleiter der Frühschicht las die E‑Mail und ging einfach davon aus, dass die Kolleginnen und Kollegen vor Ort sich schon darum kümmern würden. Er fragte nicht mehr nach. Deshalb wurde der letzte – entscheidende – Arbeitsschritt schlicht vergessen. Für diese Arbeiten gab es zudem keine schriftlichen Prozeduren und keine festgelegten Überprüfungen der Arbeiten durch nicht direkt beteiligte Personen.
Dies zeigt deutlich, wie wichtig schon bei routinemäßigen Instandhaltungsmaßnahmen eine systematische Einweisung und Übergabe ist. Stellen wir uns dieselbe Situation unter Zeitdruck und emotionalem Stress vor – solche Fehler würden noch viel häufiger auftreten.
Es braucht also – gerade in kritischen Situationen und Notfällen – eine systematische Einweisung an die Durchführenden und ein systematisches Durchdenken der zu erledigenden Aufgabe. Dies vermittelt ein Verständnis für die Gefahren und die damit verbundenen Maßnahmen zu Sicherheit und Gesundheit bei der Tätigkeit. Außerdem werden kritisches Denken und Diskussionen angeregt. Ziel ist es, dass die Durchführenden verstehen, was von ihnen erwartet wird und was zu vermeiden ist. Die Effektivität hängt von der Vorbereitung und der Durchführung der Einweisung ab.
In der Praxis gibt es verschiedene Tools, die genau an dieser Stelle ansetzen und gerade bei kritischen und komplexen Tätigkeiten eine Unterstützung bieten (siehe Tabelle 2).
Jetzt haben wir doch alles getan, oder? Wir haben eine sichere und systematische Entscheidung getroffen, wir haben die Durchführenden systematisch eingewiesen, und sie selbst kontrollieren sich mit dem Last Minute Risk Assessment. In den meisten Situationen wird dies ausreichen. Doch wenn es wirklich kritisch wird und eine Aufgabe mit hoher Komplexität und Dynamik ansteht, dann braucht es mehr, um wirklich sicher zu sein.
Durch gegenseitige Kontrolle schwierigste Situationen meistern
In einem Betrieb kommt es zu einer heftigen Entwicklung von Chlorgas. Die freigewordene Gaswolke zog über das Werksgelände in ein Wohngebiet, was einen Großeinsatz von Feuerwehr und Polizei auslöste. Im Betrieb gibt es eine Wasseraufbereitungsanlage, für die Salzsäure und Natronlauge in Tankbehältern gelagert werden. Der Unfall ereignete sich bei einer routinemäßigen Befüllung des Säuretanks durch einen lizenzierten und langjährigen Lieferanten.
Die Lieferpapiere waren in Ordnung. Zudem haben die beiden Tanks unterschiedliche Anschlusskupplungen, was eine Verwechslung ausschließt. Bei genauerem Hinsehen kam heraus, dass die Verwechslung schon viel früher, nämlich beim Lieferanten stattfand. Statt Salzsäure wurde versehentlich ein äußerlich identischer Container mit Natriumhypochlorid (zwölf Prozent Aktivchlorgehalt) auf den Lkw geladen. Da es sich um eine zertifizierte Lieferfirma handelte, verzichteten die Verantwortlichen auf eine systematische Eingangskontrolle. Das Problem mit den unterschiedlichen Anschlusskupplungen löste der Lkw-Fahrer mit einem „Passstück für Notfälle“.
Wäre also bei der Lieferung der Chemikalien eine zweite Person beim Anschluss der Leitungen mit dabei gewesen, hätte dies zwar nicht die eigentliche Verwechslung beim Lieferanten verhindert, jedoch wäre vermutlich rechtzeitig aufgefallen, dass die Schlauchkupplungen nicht zusammenpassen.
Das Risiko von Verwechslungen und kleinen Gedächtnisfehlern besteht insbesondere dann, wenn bei der Tätigkeit eine umfangreiche Checkliste mit vielen Querverweisen verwendet wird. Personen, die die Checkliste nutzen, konzentrieren sich im Verlauf der Abarbeitung mal auf die Checkliste selbst, mal auf die entsprechenden Bedienungselemente, mal auf Indikatoren und die verwendeten Betriebsmittel. Die Konzentration schwankt also ständig hin und her. Gerade dann kann eine zweite Person hilfreich sein, die die Reihenfolge und richtige Abarbeitung der Checkpunkte im Blick behält.
Es ist also besser, zu zweit in einer risikobehafteten Tätigkeit zu sein. Hierbei geht es aber nicht um die soziale Unterstützung, sondern um gegenseitige Kontrolle und um die Vermeidung von Fehlern. Die zweite Person ist die letzte Barriere, bevor die falsche Armatur geöffnet, ein falscher Kurs eingestellt oder eine falsche Leitung angeschlossen wird.
Bevor die durchführende Person eine Handlung beginnt, versichert sich die zweite Person, dass die richtige Komponente gewählt ist, die vorzunehmende Handlung aufgrund der vorliegenden Vorschriften korrekt ist und das richtige Dokument vorliegt. Erst dann wird die Handlung durchgeführt. So können Bedienfehler wirksam ausgeschlossen werden.
Eine Schwäche des Vier-Augen-Prinzips besteht in der Vermischung der Verantwortung. Wenn jede der beiden beteiligten Personen davon ausgeht, der andere würde schon kontrollieren, senkt dies womöglich die Motivation selbst zu kontrollieren. Jeder verlässt sich auf den anderen. Dem kann durch eine klare Rollenteilung (nur eine Person ist für die Durchführung der Tätigkeit verantwortlich) und durch eine kurze Abstimmung im Vorfeld (vgl. Briefing) entgegengewirkt werden.
Der Weg zu mehr Sicherheit in kritischen Situationen und Notfällen
Kritische Situationen und Notfälle zu beherrschen – das geht mit den hier vorgestellten Techniken, wenn sie im Ernstfall richtig angewendet werden. Doch das ist leichter gesagt als getan. Deshalb braucht es einen guten Einführungsprozess, der sowohl organisatorische Maßnahmen (Vorschriften, Checklisten, Arbeitsplanung) als auch verhaltensbezogene Maßnahmen (Training, Sensibilisierung, Feedback) beinhaltet.
Bei den organisatorischen Maßnahmen ist es wichtig, für die Anwendenden, aber auch für weitere Beteiligte (zum Beispiel Führungskräfte, Arbeitsplanung), Anweisungen und Hinweise zu erstellen und verfügbar zu machen:
- Checklisten für die Anwendenden: Für die Techniken zur Entscheidungsfindung (zum Beispiel FOR-DEC), aber auch für das Briefing werden Checklisten oder auch Formulare benötigt. Die Formulare liegen dann zum Beispiel
in Besprechungsräumen aus, werden automatisch mit dem Arbeitsauftrag ausgegeben oder sind Teil einer digitalen Checkliste für den Arbeitsauftrag (als App auf dem Smartphone). Optimalerweise wird der Ablauf jeweils so gestaltet, dass die Durchführenden das Formular nicht erst selbst suchen müssen, sondern dieses möglichst automatisiert zur Verfügung gestellt wird. - Anwendungsrichtlinien: In welchen Situationen beziehungsweise bei welchen Tätigkeiten soll die jeweilige Technik Anwendung finden? Dies sollte möglichst in den Prozessen festgeschrieben werden. Denn es ist notwendig, dass beispielsweise bei der Arbeitsplanung für ein Vier-Augen-Prinzip tatsächlich auch zwei Personen für die Tätigkeit eingeplant werden. Auch bei einem Briefing braucht es ein entsprechendes Zeitfenster, bei dem alle Beteiligten zusammenkommen können.
- Erfahrungsrückfluss und Review: Aus der Anwendung der Techniken ergeben sich Erfahrungen für die direkt Beteiligten, zum Beispiel wenn bei einem Briefing auffällt, dass bei der Arbeitsplanung bestimmte Aspekte nicht bedacht wurden. Es lohnt sich, diese Erfahrungen zentral zu sammeln und regelmäßig auszuwerten. So werden Trends sichtbar, die für weitere Prozessverbesserungen genutzt werden können. Zudem sollten einige wenige Kennziffern geführt werden (zum Beispiel Häufigkeit von Briefings), um mögliche Schwierigkeiten bei der Anwendung zu identifizieren.
Verhaltensbezogene Maßnahmen sind vielfältig – sie haben jedoch gemeinsam, dass sie dauerhaft, das heißt nicht nur in der Einführungsphase, wichtig sind. Das gilt sowohl für Trainingsmaßnahmen und Kommunikation als auch für das Vorbildverhalten. Die Sensibilisierung muss kontinuierlich – auch über viele Jahre nach der erfolgreichen Einführung – fortgesetzt werden.
- Regelmäßiges Training: Alle die hier vorgestellten Techniken sehen zunächst einfach aus. Damit diese im Ernstfall sitzen, ist auf jeden Fall regelmäßiges Training notwendig. Das gilt sowohl für Führungskräfte, wenn sie beispielsweise in Notfallsituationen in die Entscheidungsfindung eingebunden sind, aber auch für Instandhaltungs- und Schichtpersonal, beispielsweise für die Anwendung des Briefings oder des Last Minute Risk Assessments. Besonders gut eignen sich Trainings mit praktischen Übungen oder Simulationen, um zu verdeutlichen, dass die Anwendung der Technik kritische Situationen und Notfälle tatsächlich besser beherrschbar macht.
- Kommunikation der Führung: Der Unternehmens- beziehungsweise Betriebsleitungsebene kommt die Aufgabe zu, die Einführung der Techniken durch Kommunikation zu begleiten. Das meint im Wesentlichen die Bedeutung der Techniken und deren Nutzen zu erklären sowie Ziele und Erwartungen für die Anwendung klar zu äußern. Hierbei ist zu beachten, dass sowohl das mittlere Management (zum Beispiel Meisterinnen und Meister, Team- und Schichtleitung) als auch die Beschäftigten mit dieser Kommunikation angesprochen werden sollten.
- Vorbild der Führung: Führungskräfte gehen mit gutem Beispiel voran und wenden die Techniken selbst an. So kann beispielsweise eine beliebige betriebliche Entscheidungsfindung nach FOR-DEC durchgeführt werden. Die Beteiligten berichten anschließend darüber und stellen den Nutzen der Technik dar. Es ist auch hilfreich, wenn die Meisterin oder der Meister bei einer Tätigkeit ein Briefing einfordert und daran selbst teilnimmt, um die Wichtigkeit zu betonen.
Fazit
Diese Techniken im Betrieb einzuführen – das geht am besten gemeinsam, insbesondere mit denjenigen, die diese Techniken später anwenden sollen. Welche Techniken passen zu unserem Betrieb? Wie sollen diese ausgestaltet werden? Wie überzeugen und schulen wir unsere Kolleginnen und Kollegen? All diese Fragen sollten gemeinsam mit den späteren Anwenderinnen und Anwendern beantwortet werden. Denn eins ist gewiss: Nur wenn sie vom Sinn und Zweck der Techniken überzeugt sind, werden sie diese in einer Notfallsituation auch richtig einsetzen.
Foto: WissensImpulsAutor: Robert Gründler
Diplom-Psychologe, Fachkraft für Arbeitssicherheit und Arbeitsschutzmanagement-Auditor
