Die strukturierte Unfallanalyse - Arbeitsunfälle zuverlässig verhindern

Ziel der The­sis war es, eine effek­tiv struk­turi­erte Unfal­l­analyse für die inner­be­triebliche Anwen­dung zu konzep­tion­ieren. Das Forschungs­de­sign bestand ins­beson­dere aus ein­er einge­hen­den Lit­er­at­u­r­analyse und ein­er umfan­gre­ichen Befra­gung von Experten aus Beruf­sgenossen­schaften, Unfal­lka­ssen, Gewer­beauf­sicht­sämtern und Fach­abteilun­gen der Lan­despolizei Baden-Würt­tem­berg. Für einen hohen Prax­is­bezug wur­den zudem inner- und über­be­triebliche Fachkräfte für Arbeitssicher­heit befragt.

In der struk­turi­erten Unfal­l­analyse kon­nten die Vorteile der beste­hen­den Unfal­l­analy­se­mod­elle zusam­menge­führt wer­den. Die nüt­zlichen Bestandteile aus den Vorge­hensweisen der Experten in der Unfal­l­analyse wur­den in das Ver­fahren inte­gri­ert (inklu­sive Lösun­gen für Schwach­stellen). So ist das Ver­fahren zielführend sowie durch den hohen Prax­is­bezug in ver­schiede­nen Unternehmen­skon­tex­ten (unter­schiedliche Größe, Branche und Risikopoten­zial) und in der gelebten Prax­is konkret anwendbar.

Mit den Erläuterun­gen der Konzep­tion ist diese ohne spezielle Vorken­nt­nisse anwend­bar. Jede Führungskraft sollte die struk­turi­erte Unfal­l­analyse durch­führen können.

Das Verfahren

Die struk­turi­erte Unfal­l­analyse ist eine aus zehn Schrit­ten beste­hende, ret­ro­spek­tive Unfal­l­analyse (Abb. 1). Sie ist ein Ver­fahren, das eine über­ge­ord­nete Richtschnur vorgibt und inner­halb der Schritte die Durch­führung mehrerer Unfal­l­analy­se­mod­elle zulässt. Die Mod­elle beziehungsweise Meth­o­d­en sind in notwendig und option­al differenziert.

Im Fol­gen­den wer­den die einzel­nen Schritte erläutert: Bevor mit der Beweis­sicherung begonnen wird, muss zunächst ein sicher­er Zus­tand hergestellt wer­den (z. B. muss ein Brand zuerst gelöscht wer­den). Da dies Grund­vo­raus­set­zung für den Ein­stieg in die struk­turi­erte Unfal­l­analyse – aber nicht Bestandteil dieser – ist, soll auf die Sicherung des Unfal­lortes hier nicht weit­er einge­gan­gen werden.

Vergängliche Spuren wer­den durch eine Fotodoku­men­ta­tion des Unfal­lortes möglichst schnell gesichert (Vor­weg). Sie ist entschei­dend für die darauf­fol­gende Unfallanalyse.

Die Durch­führung der Unfal­l­analyse erfol­gt in einem Analyse-Team (Schritt 1), das ereignis­be­zo­gen zusam­mengestellt wird und über aus­re­ichende per­son­elle Kapaz­itäten ver­fügt. Die Führungskraft des Verun­fall­ten ver­an­lasst das Ver­fahren und leit­et das Team. Unter­stützt wird sie von der Fachkraft für Arbeitssicher­heit (Sifa), einem Sicher­heits­beauf­tragten (Sibe) und, sofern vorhan­den, einem Mitar­beit­er­vertreter (Betrieb­srat, Per­son­al­rat oder Mitar­beit­er­vertre­tung). Nur bei Bedarf wer­den weit­ere interne oder externe Experten hinzuge­zo­gen (z. B. Betrieb­sarzt, Maschi­nen­her­steller). Das Analyse-Team bear­beit­et die fol­gen­den Schritte gemein­sam oder arbeit­steilig und begin­nt mit der Prob­lem­beschrei­bung (Unfall­ereig­nis und Unfall­fol­gen) und Zield­e­f­i­n­i­tion (gle­iche und ähn­liche Unfälle zukün­ftig ver­hin­dern). Besprechun­gen find­en gemein­sam statt. Durch das Vier-Augen-Prinzip wird die Neu­tral­ität der Analyse sichergestellt.

In Schritt 2 fol­gt eine objek­tive und detail­lierte Fak­ten­samm­lung am Unfal­lort, beste­hend aus:

• Sich­tung des Unfal­lorts (Zus­tand beteiligter Arbeitsmit­tel [fest/beweglich], beteiligte Hil­f­s­mit­tel, Stel­lung von Bedi­enele­menten/Not-Aus, Umgebungsbedingungen),
• Sich­tung von Doku­menten (Gefährdungs­beurteilung, Betrieb­san­weisun­gen, Unter­weisungsnach­weise, Pro­duk­t­daten­blät­ter, Fehler­pro­tokolle, Störmeldungen),
• Erfas­sung aller Beteiligten inklu­sive deren Ein­schränkun­gen (z. B. Behinderung),
• Befra­gun­gen und Über­prü­fun­gen (Verän­derun­gen, Arbeit­sauf­gabe, Grup­pe­nar­beit, Kom­mu­nika­tion, Unter­brechun­gen, Unfal­lzeit­punkt, Funk­tions­fähigkeit und Zus­tand (z.  B. Nor­mal­be­trieb, Wartung) von Arbeitsmitteln/technischen Anla­gen, Recht­skon­for­mität, Prüf­fris­ten, Zus­tand und Kennze­ich­nung von Gefahrstof­fen, Mate­ri­al­proben, Vorhan­den­sein und Nutzung von PSA, Schutz­maß­nah­men [vor dem Unfall] und Umset­zung, ver­gan­gene Unfälle und deren Kon­se­quen­zen, Unfallnachstellung).

Wird ein eilen­der Hand­lungs­be­darf (Gefahr im Verzug) fest­gestellt (Schritt 3), wer­den Sofort­maß­nah­men umge­set­zt und deren Wirk­samkeit sichergestellt (inner­halb von 24 Stun­den). Ein eilen­der Hand­lungs­be­darf kann beispiel­sweise entste­hen, wenn an ein­er Mas­chine oder in einem Arbeitsvor­gang ein Unfall verur­sacht wird, der an ähn­lichen oder iden­tis­chen Maschi­nen oder Arbeitsvorgän­gen eben­falls verur­sacht wer­den könnte.

Anhand der gesam­melten Infor­ma­tio­nen aus Schritt 2 wird der eigentliche Ablauf des Ereigniss­es (Unfall­her­gang) rekon­stru­iert und in ein­er Ereigniskette über­sichtlich dargestellt (Schritt 4). Bei kom­plex­en Sachver­hal­ten mit mehreren Akteuren emp­fiehlt sich die Darstel­lung des Unfall­her­gangs mit Ereignis­bausteinen (einzelne Bausteine für jede Hand­lung jedes Akteurs [Men­sch oder Kom­po­nente]; option­al). Am Ende wer­den die Ereignis­bausteine in einem Zeit-Akteur-Dia­gramm (Ereignis­baustein­di­a­gramm; Abb. 2) über­sichtlich dargestellt. Der Unfall­her­gang enthält die Betra­ch­tung der Unfall­ge­gen­stände (z. B. Arbeitsmit­tel), die Tätigkeit(en) während des Unfalls in zeitlichem Ver­lauf (z. B. Ein­richt­be­trieb) und den Unfal­lvor­gang (z. B. einge­zo­gen wer­den). Auf Kausalzusam­men­hänge ist in diesem Schritt möglichst zu verzicht­en. Es kön­nen Hin­ter­gründe offen­bleiben, die erst im näch­sten Schritt unter­sucht wer­den. In allen Schrit­ten sind Sachver­halte zu bele­gen und Ver­mu­tun­gen als solche zu kennzeichnen.

Die tiefre­ichende Ursachen­suche (Schritt 5) ist das Herzstück der struk­turi­erten Unfal­l­analyse (Abb. 3). Hier wer­den die grundle­gen­den Unfal­lur­sachen (Root-Caus­es) hin­ter den offen­sichtlichen Unfal­lur­sachen (Direct-Caus­es) ermit­telt (Root-Cause-Analy­sis). Jede offen­sichtliche Unfal­lur­sache hat Verbindun­gen zu ein­er oder mehreren grundle­gen­den Unfal­lur­sachen. Sind alle offen­sichtlichen Unfal­lur­sachen fest­gestellt, wer­den mit der 5‑Warum-Fragemeth­ode (Ermit­tlung der jew­eils tief­er­en Ursach­enebene mit einem fra­gen­den Warum) die grundle­gen­den Unfal­lur­sachen ermit­telt. Dabei find­et die Ursachen­suche in allen Unfallfeldern (tech­nis­che, organ­isatorische und per­so­n­en­be­zo­gene Unfal­lur­sachen) statt.

In der tiefre­ichen­den Ursachen­suche wer­den alle Bedin­gun­gen, aktive und latente Fehler, die Ursachen sicher­heit­skri­tis­chen Ver­hal­tens und Abwe­ichun­gen betra­chtet und hin­ter­fragt (z. B. Arbeits­fähigkeit des Ver­let­zten, fehlende Schutzvor­rich­tun­gen, Maschi­nen­ma­nip­u­la­tio­nen). Außer­dem wird eine Com­pli­ance-Prü­fung durchge­führt (kri­tis­che Betra­ch­tung des Arbeit­splatzes in der Arbeitss­chut­zor­gan­i­sa­tion). Erst wenn alle Warum-Fra­gen beant­wortet sind, kann die Ursachen­suche been­det wer­den. Für die über­sichtliche Erstzuord­nung von offen­sichtlichen Unfal­lur­sachen emp­fiehlt sich die Anwen­dung des Ishikawa-Mod­ells (option­al) und für die genauere Betra­ch­tung, ins­beson­dere von tech­nis­chen Unfal­lur­sachen, die Fehler­bau­m­analyse (option­al). Am Ende wird aus der Unfal­lur­sachen-Gesamtheit eine Ursachen­kette erstellt, die die stamm­bau­mar­tige Verzwei­gung der Unfal­lur­sachen grafisch darstellt.

Zur Abstel­lung der ermit­tel­ten Unfal­lur­sachen und zur Durch­brechung der Ursachen­kette wer­den in Schritt 6 Schutz­maß­nah­men entwick­elt. Dabei ist darauf zu acht­en, dass die Schutz­maß­nah­men ursachen­be­zo­gen wirken, die Unfal­lur­sachen dauer­haft abstellen, möglichst viele Root-Caus­es beseit­i­gen und keine neuen oder anderen Gefahren verur­sachen. Die Maß­nah­men­hier­ar­chie (STOP-Prinzip) ist einzuhal­ten. Aus den möglichen Maß­nah­men wer­den die geeignet­sten Maß­nah­men aus­gewählt. Bei der Auswahl sind die (begren­zten) Möglichkeit­en der Ein­flussnahme, die Wirk­samkeit und die Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen.

In einem Maß­nah­men­plan (Schritt 7) wird die Umset­zung der entwick­el­ten Maß­nah­men anhand von Pri­or­itäten fest­gelegt. Der Maß­nah­men­plan enthält eine Umsetzungs‑, Wirk­samkeits- und Erhaltungsstrategie.

In Schritt 8 wird die Über­trag­barkeit der Erken­nt­nisse aus der Unfal­l­analyse auf andere Prozesse (z. B. Arbeitsver­fahren, Arbeitsmit­tel) geprüft. Dieser Schritt ist entschei­dend: Er ist die Voraus­set­zung für die zukün­ftige Ver­hin­derung ähn­lich­er Arbeit­sun­fälle im gesamten Unternehmen (wenn auch dort die Maß­nah­men umge­set­zt werden).

Der Unfal­l­analy­se­bericht (Schritt 9) ist die Doku­men­ta­tion der Erken­nt­nisse aus der Unfal­l­analyse und aller rel­e­van­ten Doku­mente. Maßge­bliche Dat­en wer­den für die Unfall­sta­tis­tik aus­gewiesen. Alle wichti­gen Erken­nt­nisse fließen in die Aktu­al­isierung der Gefährdungs­beurteilung, Unter­weisung und Mitar­beit­er­schu­lung ein.

Am Ende des Ver­fahrens (Schritt 10) wird den Teil­nehmern des Analyse-Teams für ihre Mitar­beit gedankt. Das Feed­back der Teil­nehmer des Analyse-Teams und der Beteiligten fließt in die Eval­u­a­tion des Ver­fahrens ein. So unter­liegt dieses einem kon­tinuier­lichen Verbesserung­sprozess (KVP).

Aufwand und Nutzen

Das Ver­fahren der struk­turi­erten Unfal­l­analyse erre­icht durch die Tren­nung in notwendi­ge (z. B. Root-Cause-Analy­sis) und optionale Bestandteile (z. B. Fehler­bau­m­analyse) sowie der Bil­dung eines Analyse-Teams einen gerecht­fer­tigten Gesam­taufwand (hohe Effizienz). Die Abschlus­se­val­u­a­tion (Schritt 10) sorgt zudem für einen KVP. Die sit­u­a­tion­s­ab­hängige Meth­o­d­e­nauswahl bindet zwar zeitliche Kapaz­itäten. Diese sind unter Betra­ch­tung des Gesam­taufwands aber unwesentlich.

In der The­sis wurde des Weit­eren ein kon­struk­tiv­er Umgang mit Fehlern und Beina­he­un­fällen in Unternehmen erar­beit­et. Dieser beste­ht erstens aus deren Mel­dung durch Ansprechen oder Meldekarte, zweit­ens aus der Analyse, Ableitung und Umset­zung von Schutz­maß­nah­men zur zukün­fti­gen Ver­hin­derung, drit­tens der Über­nahme eigen­er Ver­ant­wor­tung der Mitar­beit­er für (ihre) Sicher­heit durch eine aus­geprägte Sicher­heit­skul­tur und viertens der Ver­mit­tlung der Bedeu­tung von Fehlern und Beina­he­un­fällen für die Sicher­heit der Mitar­beit­er. Die struk­turi­erte Unfal­l­analyse gener­iert diesen kon­struk­tiv­en Umgang. Hierzu sind deren zehn Schritte sin­ngemäß auf Beina­he­un­fälle zu übertragen.

Fazit

Eine inten­si­vere Durch­führung der Unfal­l­analyse und die ver­stärk­te Betra­ch­tung von Beina­he­un­fällen bieten weit­eres Poten­zial für die Präven­tion von Arbeit­sun­fällen. Die struk­turi­erte Unfal­l­analyse bietet die method­is­che Umset­zung dafür. Wen­det ein Unternehmen nach einem Arbeit­sun­fall die struk­turi­erte Unfal­l­analyse mit ihren Schrit­ten kon­se­quent an, kann davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass gle­iche und ähn­liche Arbeit­sun­fälle in der Zukun­ft ver­hin­dert wer­den. Das gle­iche trifft auf Fehler und Beina­he­un­fälle zu. Ein ein­heitlich­es Ver­fahren ste­ht nun­mehr zur Verfügung.

Quelle und weit­er­führende Literatur:

• Freude­mann, A. (2020). Konzep­tion ein­er struk­turi­erten Unfal­l­analyse unter Ein­beziehung eines kon­struk­tiv­en Umgangs mit Fehlern und Beina­he­un­fällen. Mas­terthe­sis. Hochschule Furtwangen.
• Fahlbruch, B., Schö­bel M. & Marold J. (2012). Sicher­heit -&- Hofin­ger, G. (2012). Fehler und Unfälle. In P. Bad­ke-Schaub, G. Hofin­ger & K. Lauche, Human Fac­tors. Psy­cholo­gie sicheren Han­delns in Risiko­branchen (2. Aufl., S. 21–38 -&- S. 39–60). Berlin, Hei­del­berg: Springer-Verlag.
• Schaper, N. (2014). Psy­cholo­gie der Arbeitssicher­heit. In F. W. Nerdinger, G. Blick­le & N. Schaper, Arbeits- und Organ­i­sa­tion­spsy­cholo­gie (3. Aufl., S. 489–515). Berlin, Hei­del­berg: Springer-Verlag.
• Fahlbruch, B., Mey­er, I. (2013). Ganzheitliche Unfal­l­analyse. Leit­faden zur Ermit­tlung grundle­gen­der Ursachen von Arbeit­sun­fällen in kleinen und mit­tleren Unternehmen. BAuA-Forschung­spro­jekt F 2287.
• Lehder, Gün­ter (2011). Taschen­buch Arbeitssicher­heit (12. Aufl.). Begrün­det von Reinald Ski­ba. Berlin, Erich Schmidt Ver­lag GmbH & Co. KG.
• Kahl, Anke (2019): Arbeitssicher­heit – Fach­liche Grund­la­gen, Berlin, Erich Schmidt Verlag.

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Andreas Freude­mann
M.Sc. Risikoin­ge­nieur­we­sen

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Prof. Dr. Arno Weber
Hochschule Furtwangen
Fakultät Gesund­heit, Sicher­heit, Gesellschaft
Secu­ri­ty & Safe­ty Engineering
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