Betriebsanweisungen im Gesundheitswesen

Kliniken sind Orte zum Gene­sen, Orte, die man nicht ad hoc mit Gefahrstof­fen in Verbindung bringt. Aber Anwen­dun­gen wie auch Medika­tion gehen mit Gefahrstof­fen ein­her – und sind deshalb mit Betrieb­san­weisun­gen zu versehen.

Vor der Betrieb­san­weisung ste­ht die Gefährdungs­beurteilung und diese fol­gt entsprechend der TRGS 400 „Gefährdungs­beurteilung für Tätigkeit­en mit Gefahrstof­fen“ dem Prinzip, dass „gle­ichar­tige Gefährdun­gen“ zusam­menge­fasst wer­den dür­fen. Den­noch ist es im Gesund­heitswe­sen nicht generell erlaubt, selb­st gle­ichar­tige Gefährdun­gen zusammenzufassen.

So sind brennbare Stoffe wie Lösemit­tel im Labor ein­fach zusam­men­z­u­fassen – die gle­iche Gefährdung bei Desin­fek­tion­s­mit­teln sollte im klin­is­chen Umfeld aber einzeln betra­chtet wer­den. Die Gründe: In der Klinik sind Desin­fek­tion­s­mit­tel in weit größeren Maßstab in Ver­wen­dung, was ein­er höheren Gefährdung entspricht, zusät­zlich kann im Labor Fachken­nt­nis voraus­ge­set­zt werden.

Gefahrstoffe in der Klinik

Hier anteilig aufge­lis­tet einige Gefahrstoffe, die in ein­er Klinik alltäglich sind:

• erstick­end wirk­ende Gase (med. Kohlen­diox­id oder Stick­stoff – OP-Bereich)
• sehr heiße Stoffe (über­hitzter Wasser­dampf – Sterilisatoren)
• sehr kalte Stoffe (ausströ­mende flüs­sige Gase – Käl­teth­er­a­pi­en/OP-Bere­ich)
• narko­tisch wirk­ende Stoffe (Narkosegase – z.B. OP-Bereich)
• hautschädi­gende Stoffe (Reini­gungsmit­tel – Reini­gung und Desinfektion)
• brand­fördernde Gase (Sauer­stoff – Druck­gas­flaschen und Sauerstoff-Ring-Leitungen)
• reizende Gase (Chlor oder Ozon – Physiotherapie)
• Medika­mente (alle Arten von poten­ziellen Gefährdungen)
• Beson­der­heit Gefahrstoffe in Medika­menten: CMR-Stoffe (z.B. Zyto­sta­ti­ka – Kreb­s­ther­a­pie), die kreb­ser­re­gend, muta­gen oder repro­duk­tion­stox­isch sind.

Das Medikament als Gefahrstoff

Medika­mente kön­nen nicht nur wegen ihrer Inhaltsstoffe, son­dern zum Teil auch wegen ihrer Beimen­gun­gen (z.B. Weiß­mach­er, Antiox­i­da­tion­s­mit­tel etc.), als Gefahrstoffe im Sinne des §3 Gef­Stof­fV gel­ten. Die Wirk­stoffe von Medika­menten kön­nen dabei alle Arten von Gefahren aufweisen, von gesund­heitss­chädlich über entzündlich, ätzend, tox­isch, umwelt­ge­fährdend. Das in höher­er Konzen­tra­tion hochex­plo­sive Nitro­glyc­erin wird gar als Medika­ment in der Kar­di­olo­gie verwendet.

Der Summe von ca. 100.000 Medika­menten in Deutsch­land mit einzel­nen Gefährdungs­beurteilun­gen zu begeg­nen, ist müßig. Hier sind die Gefährdun­gen in der Tätigkeit zu betra­cht­en. Voraus­set­zung ist, dass bei Tätigkeit­en mit diesen Stof­fen ähn­liche Gefährdun­gen beste­hen und ver­gle­ich­bare Schutz­maß­nah­men gelten.

Die Auf­nah­mewege der meis­ten Medika­mente lassen sich in der­mal, inhala­tiv und oral unter­schei­den. Diese Auf­nah­mewege und die zuge­höri­gen Dar­re­ichungs­for­men bieten einen guten Ansatz, eine Vielzahl von Medika­menten in Grup­pen zusammenzufassen.

Aus­nah­men sind Medika­mente, die ein beson­ders hohes Gefährdungspoten­zial aufweisen. Das bekan­nteste Beispiel sind Zyto­sta­ti­ka. Diese wer­den häu­fig in geschlosse­nen Sys­te­men verabre­icht, dabei beste­hen Gefahren in Form von platzen­den Beuteln oder undicht­en Schläuchen u.a. CMR-Stoffe müssen stets sep­a­rat betra­chtet werden.

Tätigkeitsbezogene Betriebsanweisungen

§ 7 Gef­Stof­fV fordert vor der Tätigkeit mit Gefahrstof­fen eine Gefährdungs­beurteilung und die Umset­zung der erforder­lichen Schutz­maß­nah­men. Die TRGS 400 beschreibt Vorge­hensweisen zur Infor­ma­tion­ser­mit­tlung und Gefährdungs­beurteilung nach § 7 Gef­Stof­fV. Sie bindet die Vor­gaben der Gefahrstof­fverord­nung in den durch das Arbeitss­chutzge­setz (§§ 5 und 6 Arb­SchG) vorgegebe­nen Rah­men ein.

Die TRGS 555 konkretisiert die Anforderun­gen an die zu erstel­lende Betrieb­san­weisung, „die der Infor­ma­tion­ser­mit­tlung und Gefährdungs­beurteilung nach § 6 Gef­Stof­fV Rech­nung trägt“. Sie sind „arbeitsplatz‑, tätigkeits- und stoff­be­zo­gene verbindliche schriftliche Anord­nun­gen und Ver­hal­tensregeln des Arbeit­ge­bers an Beschäftigte“.

Aufbau einer Betriebsanweisung

Der Auf­bau ein­er Betrieb­san­weisung für Gefahrstoffe ist entsprechend § 14 Gef­Stof­fV und der näheren Beschrei­bung in der TRGS 555 „Betrieb­san­weisung und Infor­ma­tion der Beschäftigten“ geregelt. In ein­er Betrieb­san­weisung (BA) ist auf die fol­gen­den Punk­te näher einzugehen:

Arbeits­bere­iche bzw. Arbeitsplatz

Betrieb­san­weisun­gen sind spez­i­fisch für Arbeits­bere­iche zu for­mulieren. Das ergibt sich u.a. aus dem Weisungscharak­ter der BA, die i.d.R. von einem Vorge­set­zten eines Bere­ich­es in Kraft geset­zt werden.

Gefahren für Men­sch und Umwelt

Mit dem Umgang mit Gefahrstof­fen ver­bun­dene Gefahren für die Beschäftigten und die Umwelt. Hier sind die GLP-Ein­teilun­gen wichtig. Dazu bilden die H- und P‑Sätze oft die Grund­lage der hier zu find­en­den Information.

Infor­ma­tio­nen über Gefahrstoffe

Beze­ich­nung der Gefahrstoffe, ihre Kennze­ich­nung sowie Gefährdun­gen der Gesund­heit und der Sicher­heit, Gefahren für Men­sch und Umwelt auftre­tende biol­o­gis­che Arbeitsstoffe und deren Risiko­grup­pen sowie rel­e­vante Über­tra­gungswege bzw. Aufnahmepfade.

Schutz­maß­nah­men, Verhaltensregeln

Die nöti­gen Ver­hal­tens- und Schutz­maß­nah­men, um die Gefahren, die von Gefahrstof­fen aus­ge­hen, nicht zur Wirkung kom­men zu lassen. Dazu gehören insbesondere:

• Infor­ma­tio­nen über Maß­nah­men, die zur Ver­hü­tung ein­er Expo­si­tion zu ergreifen sind
• Hygien­evorschriften, Hygienemaßnahmen
• Infor­ma­tio­nen zum Tra­gen, Benutzen und Able­gen von Schutzaus­rüs­tun­gen und Schutzkleidung
• Hand­habung­sh­in­weise, z.B. richtige Ver­wen­dung schar­fer oder spitzer medi­zinis­ch­er Instru­mente, Infor­ma­tio­nen zu arbeitsmedi­zinis­chen Präven­tion­s­maß­nah­men ein­schließlich Immunisierung.

Erste Hilfe/Verhalten bei Notfall

Infor­ma­tio­nen über Maß­nah­men, die von den Beschäftigten, bzw. von Ret­tungs­man­nschaften, bei Betrieb­sstörun­gen, Unfällen und Not­fällen und zur Ver­hü­tung von diesen durchzuführen sind, dazu gehören z.B. Hin­weise zur Pos­t­ex­po­si­tion­spro­phy­laxe, Löschmittelauswahlen.

Sachgerechte Entsorgung

Hierzu zählt in der Regel die Entsorgung eines Leerge­bindes an Gefahrstof­fen. Für die Mitar­beit­er vor Ort sind aber meist die fol­gen­den Punk­te wichtiger – und damit aufzunehmen: Entsorgung von Resten in den Gebinden, Entsorgung von Chemikalien nach dem Unfall (ver­mis­cht mit Bindemit­tel?), Entsorgung von Abfällen, benutzter Schutzk­lei­dung, kon­t­a­miniert­er Schutzaus­rüs­tun­gen. Sollte gek­lärt sein, welche arbeitsmedi­zinis­che Vor­sor­gen sich auf­grund der Gefahrstoffe ergeben, kann dies hier eben­falls fest­ge­hal­ten werden.

Tipp: In Klinken mag es sin­nvoll sein, in den Betrieb­san­weisun­gen auf Vor­gaben aus den Hygiene- und Desin­fek­tion­s­mit­telein­satz­plä­nen sowie dem Hautschutz­plan in ein­er Betrieb­san­weisung zu ver­weisen oder diese gar zu zitieren (siehe auch TRGS 525).

Orte für die Bereitstellung

Geeignete Stellen für die Bere­it­stel­lung ein­er Betrieb­san­weisung sind immer die Orte, an denen die Mitar­beit­er auch mit der Sub­stanz Umgang haben. Dies kann der jew­eilige Kranken­hausar­beit­splatz sein, in dem Medika­mente zusam­mengestellt wer­den, zen­tral genutzte Räume wie Sta­tion­sz­im­mer, in Tech­nikräume und Lager­räume u.a.

Fol­gend einige beispiel­hafte Betrieb­san­weisun­gen aus der Krankenpflege.

Kom­plexe Her­aus­forderung Gefahrstoffmanagement

Gefahrstoff-BA physikalische Therapie

Die physikalis­che Ther­a­pie ist ein Teil­ge­bi­et der Phys­io­ther­a­pie, in dem die medi­zinis­chen Behand­lungs­for­men zusam­menge­fasst sind, die auf physikalis­chen Meth­o­d­en beruhen. Bei diesen For­men der physikalis­chen Ther­a­pie kön­nen Einsatzstoffe/Zusatzstoffe in der Behand­lung einge­set­zt werden.

• Mechan­oth­er­a­pie
• Ther­mother­a­pie (Kälte/Wärme)
• Hydrother­a­pie, auch Hydrogalvanik
• Elek­tro- und Ultraschalltherapie
• Fotother­a­pie
• Bal­neother­a­pie – umfasst die ther­a­peutis­che Nutzung von Bädern und der darin enthal­te­nen Wirk­stoffe. Neben gelösten Min­er­alien zählen auch Kleie und Moor­bäder, Eichen­rinde- und Fichten­nadel­bäder dazu. Es kann hier zu Hau­tir­ri­ta­tio­nen, Allergien und Atemwegsreizun­gen als mögliche Gefahren für Patien­ten, Ther­a­peuten und Mitar­beit­er kommen.
• Kli­mather­a­pie
• Aerosol- und Inhalationstherapie
• Mas­sagen: Medi­zinis­che Mas­sageöle oder Ein­reibe­mit­tel enthal­ten Duft‑, Farb- und Kon­servierungsstoffe, die Hau­tir­ri­ta­tio­nen und Allergien aus­lösen und die Atemwege reizen können.

Wie in allen anderen Bere­ichen ist für Öle, Alko­hole, Desin­fek­tions- und Reini­gungsmit­tel immer die „Feuerge­fahr“ in die Betrieb­san­weisun­gen aufzunehmen. Dabei ist dann unter Punkt „Ver­hal­ten im Gefahrfall/Brandfall“ der Auf­be­wahrung­sort und das geeignete Löschmit­tel zu erwähnen.

Gefahrstoff-BA im Stationsbereich

Auf ein­er „nor­malen“ Sta­tion sind in der Regel weniger Gefahrstoffe zu erwarten. Es kom­men oft Desin­fek­tion­s­mit­tel (Fläche, Haut- und Hände), sowie ver­schiedene andere brennbare Stoffe (Iso­propanol, alko­holis­che Ein­reibe­mit­tel u.a.) vor. Deren leicht entzündliche Eigen­schaft im Zusam­men­hang mit den großen Men­gen an Desin­fek­tion­s­mit­teln in einem Klinikum machen eine Gefährdungs­beurteilung und Betrieb­san­weisung alle­mal nötig. Häu­fig find­et auch eine Abfül­lung aus Kanis­tern dieser Lösun­gen auf den Sta­tio­nen statt.

Im Umgang mit Umfüll­geräten kom­men Gefahrstoff- und Maschi­nen-BA zusam­men. Das The­ma Augen­schutz beim Umfüllen darf in kein­er BA fehlen.

Gefahrstoff-BA in Funktionsbereichen

Funk­tions­bere­iche haben oft eine eigene Instru­mente­nauf­bere­itung. In der Gas­troen­terolo­gie oder Endoskopie wer­den die Instru­mente häu­fig mit alde­hyd- oder amin­halti­gen Desin­fek­tion­s­mit­teln auf­bere­it­et. Hier ist die Gefährdung durch Einat­men zu beacht­en. Erwäh­nen Sie regelmäßige Kon­trollmes­sun­gen nach den jew­eili­gen Empfehlun­gen zur Überwachung der Arbeits­bere­iche, z.B. bei der Desin­fek­tion von Endoskopen und anderen Instrumenten.

Gefahrstoff-BA OP und Chirurgie

Eine Min­imierung von Gefahrstof­fen im OP-Bere­ich sollte das Primärziel sein.

Gefäße, die mit for­ma­lingetränk­ten Proben ver­schickt wer­den, soll­ten nach Möglichkeit vorge­füllt bere­it­ste­hen. Auch der Trans­port bei nicht dicht schließen­den Gefäßen sollte als Gefahr genan­nt wer­den. Eine Kennze­ich­nung der Trans­port­be­häl­ter mit dem entsprechen­den Gefahren­sym­bol ist dabei sicherzustellen. In Bezug auf alko­holis­che Desin­fek­tion­s­mit­tel u.a. soll­ten nur die täglich benötigten Ver­brauchs­men­gen im OP-Saal bere­it­ge­hal­ten wer­den. Mod­erne Raum-Luft-Tech­nik-Anla­gen in den OPs mögen gefühlt wie auch real die Konzen­tra­tion von Gefahrstof­fen wie Narkosegasen auf ein erlaubtes Maß reduzieren. Doch wie sieht es mit chirur­gis­chen Rauch­gasen aus?

Aus diesem Grund sind OP-Säle bere­its beim Bau mit RLT-Anla­gen so auszule­gen, dass eine sichere und effek­tive Belüf­tung der Räume möglich ist. Dieses The­ma ist aktuell im Fokus und es wird an Möglichkeit­en gear­beit­et, OP-Teams bess­er vor Rauch­gasen schützen zu können.

Praktische Umsetzung und Hinweise

Sind neben der Betrieb­san­weisung für Gefahrstoffe weit­ere Anweisun­gen auf Grund­lage ander­er Rechtsvorschriften erforder­lich (zum Beispiel Apotheken­be­trieb­sor­d­nung, Betrieb­ssicher­heitsverord­nung), so kön­nen diese zu ein­er Betrieb­san­weisung zusam­menge­fasst werden.

Wie schon zuvor erwäh­nt, kann in größeren Kranken­haus­ge­sellschaften davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass der Arbeit­ge­ber diese Pflicht­en an Beauf­tragte überträgt.

Die Inhalte der Betrieb­san­weisun­gen müssen den Beschäftigten im Rah­men ein­er Unter­weisung ver­mit­telt wer­den. Die Ver­ant­wor­tung für die Bere­it­stel­lung ein­er kor­rek­ten und aktuellen Betrieb­san­weisung und die Durch­führung der Unter­weisung liegt bei den Führungskräften, aber in der Prax­is wird die Durch­führung der Unter­weisung gerne an beauf­tragte Per­so­n­en delegiert.

Dabei sollte nicht vergessen wer­den, dass der Vorge­set­zte zwar die Durch­führung, nicht aber die juris­tis­che Ver­ant­wor­tung ohne Weit­eres delegieren kann. Daher obliegt dem Vorge­set­zten auch weit­er­hin die Kon­trolle der Wirk­samkeit der dort gegebe­nen Weisun­gen (z. B. das Tra­gen der erforder­lichen Schutzaus­rüs­tung wie Schutzhand­schuhe und Schutzbrille).

Experten im eige­nen Haus nutzen: Wer BAs erstellen kann und die Erfahrung und das Wis­sen besitzt, der sollte sie auch durch­führen. Die Gren­zen des schnellen Erken­nens von Gefahren sind spätestens erre­icht, wenn Stoffe ohne Daten­blatt vor­liegen, weil sie z.B. nicht indus­triell gefer­tigt wur­den. Hier ist die Erfahrung im Umgang mit diesen Stof­fen gefragt. Es muss und kann nicht immer die eigene Erfahrung der Führungskräfte oder der Sifa sein.

Beson­ders in einem Kranken­haus gibt es viele Spezial­is­ten, die sich mit ihren Erfahrun­gen zur Ein­schätzung von Gefahren und Hin­weisen zum sicheren Umgang ein­brin­gen kön­nen. Die fach­liche Beratung und Unter­stützung, etwa bei der Erstel­lung der Betrieb­san­weisun­gen, kann wie schon zuvor erwäh­nt durch ver­schiedene Per­so­n­en­grup­pen erfol­gen, neben Apothek­er und Labor ist es auch möglich, Sta­tion­sleitun­gen, OP-Teams, Anästhesie‑, Hauswirtschaft­sleitung, Haustech­nik, Hygien­e­fachkraft, Patholo­gie, Einkauf, Abfall­beauf­tragte u.a. für eine gute Lösung ins Boot zu holen.

Gesund­heitss­chädliche Arbeitsstoffe

Tipps zur Gestaltung und Anwendung

Je nach Erfahrun­gen und Wis­sensh­in­ter­grund u.a. des Erstellers sind der Inhalt und die Form von Betrieb­san­weisun­gen für die gle­ichen Stoffe von Klinik zu Klinik unter­schiedlich. Es gibt einige Hin­weise, was eine gute Klinik-Betrieb­san­weisung ausmacht.

Format/Layout/Inhalt

In die Kopfzeile sollte neben dem ein­deuti­gen Titel auch das Klinik-Logo stehen.

Ort: Hier ist die organ­isatorische Ein­heit, für die die BA erstellt wurde, anzugeben: z.B. Augen­klinik, Ambu­lanz oder Klinik für Kinderchirurgie.

Alles, was länger als eine Seite ist, wird nie richtig gele­sen, daher ist das For­mat gut über­schaubar zu wählen, etwa als Faltkarte oder DIN-A4-Plakat. Sollte die BA dig­i­tal sein, ist sichergestellt, dass jed­er Mitar­beit­er jed­erzeit, zeit­nah und ein­fach Zugang zu diesen Infor­ma­tio­nen hat, z.B. durch dig­i­tale Empfangsgeräte?

Tätigkeit: Hier kön­nen ver­schiedene Tätigkeit­en zusam­menge­fasst wer­den, es muss aber aus­re­ichend über­sichtlich sein. Es sind alle Tätigkeit­en zu nen­nen, die in der Betrieb­san­weisung geregelt wer­den, je konkreter das geschieht, desto weniger Fra­gen bleiben offen.

Sprache: Ein­heitlich kurz und präzise, struk­turi­ert und leicht ver­ständlich. Die Sprache darf kein Hin­der­nis sein, wenn es nicht-mut­ter­sprach­liche Beschäftigte gibt.

Dabei kann fol­gen­der Tipp helfen: einen Laien die BA lesen lassen und bei Ver­ständ­niss­chwierigkeit­en nachbessern.

Pik­togramme, Bilder und in der Klink ver­wen­dete Sicher­heit­sze­ichen helfen, kom­plizierte Sachver­halte zu veranschaulichen.

Far­ben nutzen: Um von weit­em schon zu erken­nen, was der Gegen­stand der BA ist, kann dies mit einem ein­heitlichen Far­b­code gelöst wer­den. Damit Beschäftigte schnell den Gegen­stand ein­er Betrieb­san­weisung erken­nen, ist eine ein­heitliche Far­bge­bung in der Kranken­haus­ge­sellschaft wichtig.

• Blau für Maschinen
• Grün für die Nutzung von PSA
• Gen­tech­nik orange
• Orange oder rot für Gefahrstoffe

Rot wird auch oft für BAs in Wartung, Instand­hal­tung und Reparatur verwendet.

Über­prü­fung

BAs sind ohne Ver­falls­da­tum, also zeitlich unbe­gren­zt. Sie müssen aktu­al­isiert oder erset­zt wer­den, wenn sich zum Beispiel die Tätigkeit­en ändern, eine neue Mas­chine oder ein neuer Gefahrstoff ver­wen­det wird. Am besten bei der Anpas­sung der Gefährdungs­beurteilung die BA gle­ich mitaktualisieren.

Muster und Fortbildung

Nutzen Sie dazu auch die Muster­be­trieb­san­weisun­gen der Beruf­sgenossen­schaften und Unfal­lka­ssen. Das Insti­tut für Arbeit und Gesund­heit der DGUV (IAG) bietet eine Fort­bil­dung „Betrieb­san­weisun­gen Gefahrstoffe“ an.

Prak­tis­che Umsetzung

Für Per­so­n­en, die fachkundig in Erstel­lung der Gefährdungs­beurteilung sind und Betrieb­san­weisun­gen aus dem Gefahrstoff­daten­blatt rechtssich­er erstellen möcht­en, gibt es eine kosten­lose Online- Anwen­dung mit Suche und Erstel­lung­shil­fe. Gis­Chem Inter­ak­tiv bietet dies über einen per­son­al­isierten oder anony­men Zugang an. Der Nutzer kann hier für beliebige Stoffe und Gemis­che (Pro­duk­te) Betrieb­san­weisun­gen auf der Basis sein­er Sicher­heits­daten­blät­ter selb­st erstellen.

Par­al­lel kön­nen die wesentlichen Inhalte der Gefährdungs­beurteilung Gefahrstoffe nach TRGS 400 doku­men­tiert wer­den. In einem inter­ak­tiv­en Dia­log erfragt das Pro­gramm gezielt gefährdungsrel­e­vante Merk­male der Stoffe oder Gemis­che. Als Ergeb­nis gener­iert Gis­Chem-Inter­ak­tiv automa­tisch bes­timmte Inhalte der vorgeschla­ge­nen Betrieb­san­weisung so, dass sie auf die spez­i­fis­chen Gefährdun­gen durch den jew­eili­gen Stoff oder das Gemisch zugeschnit­ten sind. Darüber hin­aus bietet das Pro­gramm den Kom­fort, diesen Entwurf vor dem Erzeu­gen der endgülti­gen Betrieb­san­weisung als Word- oder PDF-Doku­ment an allen Stellen entsprechend den konkreten arbeit­splatz- und tätigkeitsspez­i­fis­chen Beson­der­heit­en anzupassen.

Autor: Carsten Magiera
Sicher­heitsin­ge­nieur, Sachver­ständi­ger für Arbeitssicher­heit, Arbeits- und Gesund­heitss­chutz, Koor­di­na­tor für Sicher­heit und Gesundheit

Autor: Dr. Klaus Lehmen
Ltd. Fachkraft für Arbeitssicher­heit in einem Universitätsklinikum

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Webi­nar: sifa-sibe.de

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15.06.23 | 10:00 Uhr | Maß­nah­menableitung, Wirk­samkeit­süber­prü­fung und Fortschrei­bung – drei ele­mentare Bausteine in jed­er Gefährdungs­beurteilung, die mit Blick auf psy­chis­che Belas­tung bis­lang weniger Beach­tung finden. 

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