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Psychologische Faktoren

Unbe­wusste, riskante Entschei­dun­gen

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Stel­len Sie sich zwei Mitar­bei­ter in einer komple­xen Krisen­si­tua­tion vor, die eine sekun­den­schnelle Entschei­dung erfor­dert. Wie wahr­schein­lich ist es, dass beide iden­tisch reagie­ren? Wenn sie gut vorbe­rei­tet und geschult sind, ist es recht wahr­schein­lich, dass sie sich ähnlich verhal­ten werden. Bei erprob­ten Szena­rien ist das auch der Fall. Wie sieht es aber bei unvor­her­ge­se­he­nen Ereig­nis­sen aus?

Tatsa­che ist, dass Mitar­bei­ter in einem indus­tri­el­len Betrieb nicht in einem konstant gleich­blei­ben­den Arbeits­um­feld arbei­ten, in dem sie immer wieder diesel­ben, gänz­lich plan­ba­ren Aufga­ben ausfüh­ren. Sie müssen auch uner­war­tete oder außer­ge­wöhn­li­che Umstände außer­halb der stan­dar­di­sier­ten Prozesse und Verfah­ren bewäl­ti­gen. Neue Maschi­nen und Geräte, unge­plante Wartungs­ar­bei­ten, Störun­gen im Produk­ti­ons­ab­lauf oder plötz­li­che Ausfälle stel­len sie vor neue Heraus­for­de­run­gen. Hier sind die tech­ni­sche Sicher­heits­vor­keh­run­gen und -vorschrif­ten nur so wirk­sam wie die Menschen, die sie anwen­den. Indus­trie­un­ter­neh­men müssen damit rech­nen, dass Mitar­bei­ter nicht auto­ma­tisch wissen, wie sie in unge­wohn­ten Situa­tio­nen sicher reagie­ren sollen.

Was können Unter­neh­men tun, um sicher­zu­stel­len, dass ihre Mitar­bei­ter unter Zeit‐ und Situa­ti­ons­druck die rich­tige, sicherste Entschei­dung tref­fen?

Riskante Entschei­dun­gen – Entschei­dungs­pro­zesse verste­hen

Die Antwort liegt in einem besse­ren Verständ­nis des mensch­li­chen Entschei­dungs­pro­zes­ses. Laut Verhal­tens­for­schern tref­fen wir jeden Tag tausende von Entschei­dun­gen. Einige davon beinhal­ten Risi­ken. Aller­dings tref­fen wir viele dieser Entschei­dun­gen so schnell – fahre ich jetzt noch bei Gelb über die Ampel?, lese ich beim Gehen noch schnell eine SMS oder Whats­App auf dem Handy? –, dass von einem ratio­na­len, auf Infor­ma­tio­nen fundier­tem Denk­pro­zess nicht die Rede sein kann.

Neuro­wis­sen­schaft­ler haben ermit­telt, dass 85 bis 90 Prozent aller Entschei­dun­gen auto­ma­tisch (erfah­rungs­ba­siert) und intui­tiv getrof­fen und von Gefüh­len und Emotio­nen beein­flusst werden. Daher ist es auch sehr wahr­schein­lich, dass sich die Blitz‐Reaktionen von zwei Mitar­bei­tern in der glei­chen über­ra­schen­den Situa­tion unter­schei­den werden.

Das intui­tive Denken und Handeln ist „wahr­neh­mungs­ähn­lich, schnell und mühe­los“, meint der für seine expe­ri­men­telle Wirt­schafts­for­schung ausge­zeich­nete Nobel­preis­trä­ger Daniel Kahne­man; dage­gen sei das logi­sche Denken anstren­gend und lang­sam. Daher ist das „intui­tive“ spon­tane Denken auch so verlo­ckend.

Das Manage­ment unge­wöhn­li­cher Umstände ist eine Schwach­stelle aktu­el­ler Sicher­heits­sys­teme, die sich nur auf verhal­tens­ori­en­tier­tes Sicher­heits­ma­nage­ment verlas­sen. Obwohl ein verhal­tens­ori­en­tier­ter Sicher­heits­an­satz vielen Unter­neh­men in den letz­ten Jahr­zehn­ten gehol­fen hat, ihre Unfall­zah­len zu redu­zie­ren, stößt er bei der Beein­flus­sung von spon­ta­nen Entschei­dun­gen an seine Gren­zen. Und dies macht es auch so wich­tig, dass in kriti­schen Berei­chen, in denen falsche Hand­lun­gen enorme nega­tive Auswir­kun­gen haben können, heute auch die neues­ten Erkennt­nisse der Neuro­wis­sen­schaf­ten und der affek­ti­ven Psycho­lo­gie berück­sich­tigt werden.

Risi­ko­wahr­neh­mung und -tole­ranz

In Situa­tio­nen, die uns vertraut sind oder die als sicher wahr­ge­nom­men werden, neigen wir dazu auto­ma­tisch zu reagie­ren. Das mag ein Grund sein, weshalb Unfälle in einem als „sicher“ einge­stuf­ten Arbeits­pro­zess zu 88 % wahr­schein­li­cher sind, als bei einem Arbeits­pro­zess, der als gefähr­lich einge­schätzt wird.[1]

Bei vermeint­lich „siche­ren“ Akti­vi­tä­ten wiegen sich Mitar­bei­ter häufig wegen vorhan­de­ner Sicher­heits­vor­keh­run­gen oder aufgrund wieder­holt guter Erfah­run­gen in Sicher­heit und haben nicht das Bedürf­nis, über die Risi­ken zu reflek­tie­ren und selbst­stän­dig Vorkeh­run­gen zu tref­fen. Sie verlas­sen sich darauf, dass alles wie gehabt ablau­fen wird (Routine). Sobald aber etwas anders als erwar­tet kommt, müssen sie schnell und mögli­cher­weise unter Stress reagie­ren. Sie entschei­den dann oft „unüber­legt“.

Diese spon­tane, affek­tive Reak­tion ist gerade dann beson­ders riskant, wenn das Risiko nicht präzise wahr­ge­nom­men und einge­schätzt wird. Dann können Routine und Erfah­rung ein Hinder­nis sein und die intui­tive Reak­tion zu einer gewal­ti­gen Fehl­ent­schei­dung werden. So stürzte zum Beispiel der Air‐France‐Flug 447 2009 ab, da routi­ne­mä­ßig ein fikti­ves Lande­ziel einge­ge­ben wurde, um mehr Fracht zu laden bzw. Treib­stoff zu sparen. So gab es nicht genü­gend Sprit das Gewit­ter zu umflie­gen. Die Geschwin­dig­keits­mes­sun­gen fielen aus, die Pilo­ten muss­ten blitz­schnell reagie­ren und verlo­ren die Kontrolle. Im Fall der Costa Concordia war der Kapi­tän schon öfters ohne Zwischen­fall zu nah an die Küste gefah­ren. Als das Schiff 2012 zu nahe an die Insel Giglio fuhr, kam es zur der über­stürz­ten, fata­len Fehl­ent­schei­dung, die 32 Menschen das Leben kostete. In der Indus­trie sind es zum Beispiel oft Vorfälle mit Gabel­stap­lern, die gravie­rende Verlet­zun­gen verur­sa­chen, weil Mitar­bei­ter das wahre Risiko, das von ihnen ausgeht, aus Gewohn­heit nicht mehr rich­tig wahr­neh­men.

Wenn nur ein klei­ner Anteil unse­rer unbe­wuss­ten Entschei­dun­gen riskant ist, brin­gen wir uns täglich hunderte von Male in Gefahr. Die Wahr­schein­lich­keit eines Unfalls steigt propor­tio­nal an, je mehr unbe­wusste Entschei­dun­gen getrof­fen werden und je mehr Mitar­bei­ter in einem Team auf ähnli­che Weise Spon­tan­ent­schei­dun­gen tref­fen, die sich dann auch noch vonein­an­der unter­schei­den.

Daniel Kahne­man und die Co‐Autoren Andrew M. Rosen­field, Linnea Ghandhi und Tom Blaser weisen in der Okto­ber 2016 Ausgabe der Harvard Busi­ness Review (HBR)[2] darauf hin, dass diese Art wider­sprüch­li­cher Entschei­dun­gen für Unter­neh­men einen hohen Preis haben können. Das ist beson­ders gravie­rend, wenn es um Entschei­dun­gen geht, die Sicher­heit betref­fen. Kahne­man und seine Co‐Autoren schrei­ben, dass „Urteile von Menschen stark von irrele­van­ten Fakto­ren wie zum Beispiel ihrer aktu­el­len Stim­mung, dem Zeit­punkt der letz­ten Mahl­zeit und dem Wetter beein­flusst werden. Wir nennen diese zufäl­lige Schwan­kungs­breite ‚Noise‘.“

Kahne­man und seine Kolle­gen unter­schei­den zwischen sozia­len und kogni­ti­ven Verzer­run­gen und „Noise“. Wir sind alle mit sozia­len Vorur­tei­len vertraut, sind uns unse­rer kogni­ti­ven Tenden­zen aber weni­ger bewusst. Sie bauen auf unse­ren Erfah­run­gen, Wahr­neh­mun­gen und Emotio­nen auf und verlei­ten uns dazu gedank­li­che Abkür­zun­gen zu suchen. Anders gesagt, ist es viel weni­ger anstren­gend, einfa­cher und schnel­ler sich auf die Routi­ne­ent­schei­dung zu verlas­sen, als neu zu über­le­gen.

Für das Sicher­heits­ma­nage­ment indus­tri­el­ler Betriebe gehö­ren zu den wich­tigs­ten kogni­ti­ven Verzer­run­gen:

  • Verzer­run­gen infolge von Gegen­wär­tig­keit – eine Über­schät­zung des Wertes vorhan­de­ner Infor­ma­tio­nen. Hat man mit ange­se­hen, wie die Hand eines Mitar­bei­ters von einer Maschine einge­klemmt wurde, tendiert man dazu, das Risiko eines ähnli­chen Unfalls zu über­schät­zen. Umge­kehrt gilt das glei­che. Hat man erlebt, wie jemand ein Risiko eingeht aber glimpf­lich davon­kommt, nimmt man eher an, dass man gefahr­los ähnli­che Risi­ken einge­hen kann.
  • Verzer­run­gen infolge von vergan­ge­nen posi­ti­ven Erleb­nis­sen – wenn das Ergeb­nis wich­ti­ger als die Entschei­dun­gen ist, die es herbei­ge­führt haben. Ein Beispiel: Hat man eine Maschine mehr­mals schnell ohne Lock Out – Tag Out gerei­nigt und sich nicht verletzt, scheint das Entscheidungs‐ und Hand­lungs­ri­siko rela­tiv gering zu sein.
  • Verzer­run­gen infolge sozia­ler Einflüsse – äußert eine einfluss­rei­che Person in einer Gruppe seine Meinung zur Gefahr einer bestimm­ten Akti­vi­tät, beein­träch­tigt das mit großer Wahr­schein­lich­keit recht stark die Risi­ko­ein­schät­zung einer Reihe von Perso­nen in der Gruppe.

Mehr als nur verhal­tens­ba­sierte Sicher­heit

Wie können Unter­neh­men dem Einfluss von „Noise“ und kogni­ti­ven Verzer­run­gen auf sichere und konse­quente Entschei­dun­gen ihrer Mitar­bei­ter entge­gen­wir­ken?

Eine Lösung, die Kahne­man vorschlägt, ist „Verfah­ren einzu­füh­ren, die Konsis­tenz fördern, indem sicher­ge­stellt wird, dass Mitar­bei­ter in dersel­ben Rolle auf ähnli­che Weise Infor­ma­tio­nen einho­len, sie in eine Beur­tei­lung der Situa­tion einflies­sen lassen und diese Beur­tei­lung dann auf eine Entschei­dung über­tra­gen.“ Er schlägt vor, dass „Fach­kräf­ten benut­zer­freund­li­che Tools wie Check­lis­ten und sorg­fäl­tig formu­lierte Fragen zur Verfü­gung gestellt werden soll­ten, um sie beim Sammeln von Infor­ma­tio­nen zu unter­stüt­zen (…).“

Risiko und Beloh­nung

Bei Entschei­dun­gen wägen Menschen fast instink­tiv das Risiko gegen die Beloh­nung ab. In Anbe­tracht bishe­ri­ger Erfah­run­gen neigen die meis­ten von uns dazu, Risi­ken zu unter­schät­zen und den Gewinn zu über­schät­zen. Das führt oft zur falschen, riskan­ten Entschei­dung. In einer Arbeits­um­ge­bung gibt es eine ganze Reihe vermeint­li­cher Beloh­nun­gen

  • Produk­ti­ons­druck führt zu einer schein­ba­ren Beloh­nung. Wenn man schnell etwas ohne abzu­sper­ren repa­riert, kann ohne Unter­bre­chung weiter produ­ziert werden. Die Zeit­er­spar­nis erlaubt es uns, mit der nächs­ten Aufgabe fort­zu­fah­ren oder eine Pause zu machen oder früher nach Hause zu gehen. Die kurz­fris­tige Beloh­nung über­wiegt im Vergleich zum Risiko.
  • Man möchte sich eine pein­li­che Situa­tion erspa­ren oder die Schicht oder den Vorge­setz­ten nicht enttäu­schen. Mitar­bei­ter wollen nicht, dass es die eigene Schicht ist, die die Aufgabe nicht erfüllt hat.
  • Eine persön­li­che Leiden­schaft bietet einen star­ken emotio­na­len Anreiz. Wartungs­me­cha­ni­ker repa­rie­ren liebend gerne Dinge. Wenn sie auf eine Unter­schrift auf der Arbeits­er­laub­nis, auf das Sper­ren der Maschine, auf das rich­tige Öl usw. warten müssen, ist das das Gegen­teil einer Beloh­nung.
  • Sozia­ler Kontakt stellt auch eine starke emotio­nale Beloh­nung dar – warum schrei­ben wir eine SMS oder tele­fo­nie­ren während der Auto­fahrt?

Ein neuer Ansatz für opera­tio­nelle Risi­ken

DuPont hat über­legt, wie Unter­neh­men das Arbeits­um­feld so ändern können, dass die rich­tige Entschei­dung einfa­cher wird. Es gibt hier verschie­dene Metho­den, die Orga­ni­sa­tio­nen anwen­den können.

Eine ist die von dem Wirt­schafts­wis­sen­schaft­ler Richard Thaler entwi­ckelte Nudge‐Theorie: Ein „Nudge“ ist ein Hand­lungs­an­stoß, der das Verhal­ten von Menschen in vorher­sag­ba­rer Weise beein­flus­sen kann, ohne dabei auf Verbote oder Vorschrif­ten zurück­zu­grei­fen oder ökono­mi­sche Anreize zu bieten. Ein einfa­ches Beispiel für einen „Nudge“ ist ein Fußgän­ger­weg in der Produk­ti­ons­halle mit aufge­mal­ten Füßen, der den Anstoß gibt, diesen Weg zu benut­zen.

Ein ande­rer Ansatz ist das, was als „Lean Thin­king“ bezeich­net werden kann. Hier werden Betriebs­ab­läufe oder Akti­vi­tä­ten aus der Risiko‐Belohnungs‐Perspektive beur­teilt. Wenn ein Gehweg mehr­mals am Tag zu einem Umweg von 10 Minu­ten führt, ist die schein­bare Beloh­nung, die eine Abkür­zung bietet, sehr hoch, im Gegen­satz zu dem als gering einge­stuf­ten Risiko, den Gehweg nicht zu benut­zen. Arbeits­ab­läufe soll­ten deshalb so verän­dert werden, dass Mitar­bei­ter nicht in Versu­chung kommen, Abkür­zun­gen zu benut­zen.

Auto­ma­ti­sches Verhal­ten hat immer einen Auslö­ser. Die Routine ist häufig Anlass für bestimmte Verhal­tens­wei­sen und lockt mit schein­ba­ren Beloh­nun­gen. Wenn Unter­neh­men schlechte Gewohn­hei­ten ändern wollen, müssen sie den Auslö­ser abschaf­fen, den schein­ba­ren Gewinn zunichte machen. Neue Gewohn­hei­ten können durch Wieder­ho­lung und Aner­ken­nung bestärkt werden.

[1] Dell T, Berk­hout J, Inju­ries at a metal foundry as a func­tion of job clas­si­fi­ca­tion, length of employ­ment and drug screeing. Jour­nal of Safety Rese­arch, 1998: 29: pp. 9–14.

[2] hbr.org/2016/10/noise



Autor: Esat Birgen

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Foto: DuPont Sustainable Solu­ti­ons
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