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Ein tödlicher Arbeitsunfall und die Folgen

Maschinenmanipulation
Ein tödlicher Arbeitsunfall und die Folgen

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Als sich ein 19-jähriger Auszu­bilden­der bei der Arbeit in eine Glaskan­ten­schleif­mas­chine beugte, wurde er eingek­lemmt und tödlich ver­let­zt. Wie sich später her­ausstellte, gab es Manip­u­la­tio­nen an der Lichtschranke. Dieser Beitrag schildert und bew­ertet das Ver­hal­ten der Fachkraft für Arbeitssicher­heit.

Der tragis­che Tod des jun­gen Mannes, der im Urteil Björn S. genan­nt wird, hätte ver­mieden wer­den kön­nen. In ein­er Presseerk­lärung teilte das Landgericht Osnabrück mit: „Die Lichtschranke der Mas­chine war aus­ge­baut, um die Pro­duk­tiv­ität zu erhöhen. Die aus­ge­baute Sicher­heitsvorkehrung, die den Schleifvor­gang unter­bricht, sobald eine Per­son in den Arbeits­bere­ich gelangt, hätte den tödlichen Arbeit­sun­fall ver­hin­dert.“ In ein­er „Vorbe­merkung“ des Urteils heißt es: „Ver­ant­wortlich dafür, dass die Mas­chine – jahre­lang – ohne diese Sicher­heit­sein­rich­tung betrieben und dies dem Auszu­bilden­den Björn S. am Unfall­t­age zum Ver­häng­nis wurde, sind fünf Angeklagte“:

  • die Brüder „Hein­rich und Her­mann R. als Geschäfts­führer beziehungsweise Inhab­er auf­grund der von ihnen gemein­sam getrof­fe­nen Entschei­dung, die Mas­chine ohne die Sicher­heit­sein­rich­tung zu betreiben“,
  • der Instand­hal­tungsleit­er, „der die Mas­chine entsprechend dieser Entschei­dung aufge­baut hat“,
  • ein „Mit­geschäfts­führer“ als Aus­bilder und der „Pro­duk­tion­sleit­er“, die „den Betrieb der ungesicherten Mas­chine mit zu ver­ant­worten haben“.

Die Fachkraft für Arbeitssicher­heit (Sifa) ist nicht verurteilt wor­den, gegen sie ist noch nicht ein­mal ermit­telt wor­den: Sie hat sich näm­lich vor­bildlich ver­hal­ten. Als externe Sifa, die mehrere Unternehmen der Gruppe betreute, war sie seit 1999 auf­grund eines Dien­stver­trags im Unternehmen tätig. Irgend­wann nach 2006, aber vor dem Unfall 2010, hat sie gekündigt. Ob das geschah, weil sie mit ihren Empfehlun­gen – auch zur Unfall­mas­chine – nicht durch­drin­gen kon­nte, ist im Urteil nicht gesagt.

Die Unfallmaschine

Der Unfall ereignete sich an ein­er vol­lau­toma­tisch com­put­erges­teuerten und 1998 hergestell­ten Glaskan­ten­schleif­mas­chine, mit der Kan­ten von geschnit­ten­em Flach­glas geschlif­f­en und geglät­tet wer­den. Sie wurde acht Jahre mit der vom Her­steller instal­lierten Lichtschranke betrieben. Die Durch­brechung der Lichtschranke führte zum sofor­ti­gen Still­stand der Mas­chine. Im Jahr 2006 begann das Unternehmen mit der Pro­duk­tion von beson­ders wertvollen Yacht- und Schiffsver­glasun­gen. Die Mas­chine wurde seit­dem in ein­er anderen Halle ohne Lichtschranke betrieben, weil dies „Pro­duk­tionsvorteile“ habe, die das Gericht aus­führlich schildert.

Nach § 6 Abs. 2 Satz 1 der heuti­gen Betrieb­ssicher­heitsverord­nung (Betr­SichV) muss der Arbeit­ge­ber dafür sor­gen, dass erforder­liche Schutz- oder Sicher­heit­sein­rich­tun­gen funk­tions­fähig sind und nicht auf ein­fache Weise manip­uliert und umgan­gen wer­den. Hin­ter­grund dieses Manip­u­la­tionsver­bots ist, dass „ein beträchtlich­er Teil der Unfälle durch uner­laubte Ein­griffe in die Sicher­heit­sein­rich­tun­gen verur­sacht wird“[1].

Es ist unfass­bar: Zur Vor­bere­itung eines geplanten Verkaufs der Unfall­mas­chine sind die sicher­heitswidri­gen Arbeit­sprozesse noch einen Tag vor dem Unfall unter Beteili­gung des Auszu­bilden­den Björn S. in einem „Maschi­nen­doku­men­ta­tionsvideo“ zu beobacht­en: näm­lich wie er „mehrfach in den Maschi­ne­nar­beits­bere­ich – teil­weise auch unmit­tel­bar in den sich in Betrieb befind­lichen Maschi­nenkopf – hine­in­greift und mehrfach mit seinem Kör­p­er unmit­tel­bar den Rand des Maschi­ne­nar­beit­stischs berührt“.

Die vier Schlüs­sel­doku­mente des Betreibers für eine Mas­chine (Gefährdungs­beurteilung, Betrieb­san­weisung, Unter­weisung, Prü­fung durch befähigte Per­son) wer­den im Urteil wed­er disku­tiert noch erwäh­nt. Nur der Pro­duk­tion­sleit­er sagte, „bei der Mas­chine habe sich ein Ord­ner befun­den, der eine Gefährdungs­beurteilung für die Mas­chine enthielt“. Was dort wer und wie mit welchen Ergeb­nis und welch­er Hand­lungsempfehlung beurteilt hat, berichtet das Gericht indes nicht.

Verhalten und Aussagen der Sifa

Die Sifa über­gab am 31. August 2006 ein schriftlich­es Bege­hung­spro­tokoll zur Unfall­mas­chine – dort hieß es: „Die Sicher­heit­slichtschranken sind ohne Funk­tion! Dieser Man­gel ist umge­hend abzustellen. Lichtschranken sind min­destens ein­mal jährlich durch eine befähigte Per­son zu prüfen. Das Ergeb­nis ist schriftlich festzuhal­ten“.

Im Straf­prozess gegen die fünf Unternehmensmi­tar­beit­er war die Sifa Zeuge.

  • Die Sifa beschrieb – so das Gericht – „glaub­haft die Macht­po­si­tion der Gebrüder R. im Unternehmen“: Sie hat­ten „allein das Sagen“ und arbeit­eten „Hand in Hand“. Auss­chließlich sie trafen sämtliche, ins­beson­dere wirtschaftliche Entschei­dun­gen. „Eine tat­säch­liche Über­tra­gung von Ver­ant­wor­tungs­bere­ichen habe es in dem Unternehmen qua­si nicht gegeben“.
  • Die Sifa sagte, er habe die Geschäfts­führer Hein­rich und Her­mann R. konkret über die fehlende Lichtschranke informiert: „Den­noch habe sich am jahre­lan­gen Maschi­nen­be­trieb im manip­ulierten Zus­tand nichts geän­dert“.
  • Die Sifa sagte, dass er auch einen Mit­geschäfts­führer mündlich ansprach, aber „eine konkrete Schilderung der Lichtschranken­ma­nip­u­la­tion gelang gegenüber ihm nicht, weil er sich unter Hin­weis auf seine intern beschränk­ten Geschäfts­führerge­bi­ete der Akquise und des Ver­triebs auf ein Gespräch über Maschi­nen­sicher­heit nicht ein­lassen wollte und ihn ste­hen ließ“.

Aussagen der angeklagten Unternehmensmitarbeiter

Der für Pro­duk­tion zuständi­ge Geschäfts­führer Hein­rich R. sagte,

  • er sei „heil­froh über die bera­tende Unter­stützung der exter­nen Sicher­heits­fachkraft und habe sich gut berat­en gefühlt“;
  • er „fragte in zahlre­ichen Arbeit­sauss­chuss­sitzun­gen, ob es bezüglich der Arbeitssicher­heit kri­tis­che Bere­iche gebe, von denen er wis­sen müsse. Man habe ihm jedoch immer ver­sichert, dass alles auf einem guten Wege sei“;
  • er „sei vor dem Unfall von der fehlen­den Lichtschranke an der Mas­chine wed­er von der exter­nen Sicher­heits­fachkraft noch vom internem Sicher­heits­beauf­tragten informiert wor­den“;
  • „Post der exter­nen Sifa an das Unternehmen wurde immer direkt an den Sicher­heits­beauf­tragten weit­ergeleit­et“. Das The­ma Arbeitss­chutz war „bei ihm kanal­isiert“;
  • „Irgend­wann habe der Sicher­heits­beauf­tragte ihn darüber informiert, dass die Sifa gekündigt habe. Der Nach­fol­ger teilte ihm mit, dass die frühere Sifa einen grund­sät­zlich guten Grund­stock für die Gewährleis­tung der Arbeitssicher­heit im Unternehmen hin­ter­ließ“.

Auch der Instand­hal­tungsleit­er sagte, „er habe den schriftlichen Betrieb­s­bege­hungs­bericht aus dem Jahr 2006, in dem die fehlende Lichtschranke aufge­führt sei, bedauer­licher­weise erst am Tag nach dem schreck­lichen Unfall des Björn S. in einem Ord­ner vorge­fun­den“.

Aus juris­tis­ch­er Sicht ist zu diesen Aus­sagen fol­gen­des anzumerken: Sifas berat­en den Unternehmer und damit die Geschäfts­führer, aber auch zum Beispiel den Instand­hal­tungsleit­er. Nach § 8 Abs. 2 Arbeitssicher­heits­ge­setz (ASiG) sollen sie unmit­tel­bar dem Betrieb­sleit­er unter­ste­hen. Es ist daher schon ver­wun­der­lich,

  • wenn die Berichte der Sifa auss­chließlich an den Sicher­heits­beauf­tragten geleit­et wor­den sein sollen,
  • wenn der Instand­hal­tungsleit­er die Berichte der Sifa nicht anfordert,
  • wenn der Geschäfts­führer erst „irgend­wann“ vom Sicher­heits­beauf­tragten von der Kündi­gung des Dien­stver­trags der Sifa gehört haben will.

Beweiswürdigung und Bewertung des Gerichts

Die Aus­sagen des Geschäfts­führers belas­ten die Sifa. Wenn es ein­er­seits sicher­heitswidrige Zustände gibt, die Unternehmensver­ant­wortlichen ander­er­seits aber behaupten, sie seien nicht informiert wor­den, kön­nten Strafver­fol­gungs­be­hör­den über­prüfen, ob die Sifa ihre Beratungs- und Unter­stützungsauf­gabe ordentlich erledigt hat.[2] Denn Sifas – und andere Betrieb­s­beauf­tragte – sind strafrechtlich als Garan­ten im Sinne von § 13 Strafge­set­zbuch (StGB) für ihre Beratungs- und Unter­stützungsauf­gabe ver­ant­wortlich: „Kommt der Betrieb­s­beauf­tragte sein­er Pflicht zur Unter­rich­tung der Betrieb­sleitung über Gefahren aus seinem Zuständigkeits­bere­ich nicht nach, macht er sich gemäß § 13 StGB durch Unter­lassen schuldig.“[3]

Das Gericht glaubte aber der Sifa:

  • Sie „hat glaub­haft bekun­det, den Gebrüdern R. in jew­eils per­sön­lichen mündlichen Gesprächen das Fehlen der Sicher­heit­slichtschranke an der Mas­chine mit­geteilt zu haben. Der Zeuge hat dabei detail­liert beschrieben, wie er bei ein­er Betrieb­s­bege­hung am 21. August 2006 erst­mals auf die fehlende Lichtschranke aufmerk­sam gewor­den sei. Zwar hat er sich nicht mehr an die genauen Dat­en und genauen Orte der mündlichen Gespräche erin­nern kön­nen; dies lässt sich indes zwan­g­los mit dem Zeitablauf von sieben Jahren seit 2006 erk­lären. Der Zeuge hat dem Gericht in der Hauptver­hand­lung einen aus­führlichen Abriss über seine langjährige Beratertätigkeit in der Unternehmensgruppe gegeben“.

Aus juris­tis­ch­er Sicht ist anzumerken, dass diese aus­führliche Begrün­dung des Gerichts nicht primär der Ent­las­tung der Sifa diente. Immer­hin gab es ja auch unbe­strit­ten den schriftlichen Bege­hungs­bericht. Die Schilderung der Glaub­haftigkeit der Aus­sagen der Sifa ist rel­e­vant für die Belas­tung der Geschäfts­führer. Das Gericht wertet näm­lich die „ein­dringlichen mündlichen War­nun­gen der Sifa gegenüber den Gebrüdern R.“ als „Indiz für die Über­brück­ung der Lichtschranke“.

Aus Sicht der Aus­sagepsy­cholo­gie ist zur fehlen­den Angabe von Ort und Zeit der mündlichen War­nun­gen auch anzumerken, dass „nie­mand zu jedem Zeit­punkt alle seine Erin­nerun­gen abrufen kann“[4], aber die Glaub­haftigkeit ein­er Aus­sage mit der Schilderung von Details steigt[5], mit der Schilderung von Einzel­heit­en und der „Ein­bet­tung in ein Gesamter­leb­nis“[6]. Erfun­dene Aus­sagen fall­en dage­gen „eher kurz“ aus[7], weil es „unmöglich ist, eine Falschaus­sage mit vie­len Details zu erfind­en“[8]. Daher lobt das Gericht den „aus­führlichen Abriss“ der Sifa.

Beson­ders bemerkenswert ist übri­gens, dass die seit 35 Jahren im Unternehmen tätige Chef­sekretärin sagte, sie habe die Briefe der Sifa an die Fir­men­leitung „selb­st geöffnet und dann unmit­tel­bar an den Sicher­heits­beauf­tragten weit­ergeleit­et“. Das Gericht wis­cht diese Aus­sage aber weg: Sie hat näm­lich „auch eingeräumt, den sach­lichen Inhalt der Schreiben nicht beurteilen zu kön­nen, was wiederum grund­sät­zlich auss­chließt, dass sie so (wie behauptet) gehan­delt hat, da sie sich als gewis­senhafte Kraft darzustellen bemüht hat“.

Rechtliche Würdigung zur Sifa

Die Sifa hat ihre Auf­gaben vor­bildlich wahrgenom­men. Im Dien­stver­trag wird üblicher­weise auf den Auf­gabenkat­a­log aus § 6 ASiG Bezug genom­men. Die Sifa hat

  • „den Arbeit­ge­ber und die son­st für Arbeitss­chutz und Unfal­lver­hü­tung ver­ant­wortlichen Per­so­n­en berat­en“,
  • ins­beson­dere „die Betrieb­san­la­gen und die tech­nis­chen Arbeitsmit­tel sicher­heit­stech­nisch über­prüft“,
  • „die Durch­führung des Arbeitss­chutzes und der Unfal­lver­hü­tung beobachtet und im Zusam­men­hang damit fest­gestellte Män­gel mit­geteilt und Maß­nah­men zur Besei­t­i­gung dieser Män­gel vorgeschla­gen“,
  • durch die mündliche Ansprache der Geschäfts­führer und mit seinem Bege­hung­spro­tokoll ver­sucht, sowohl auf die „Durch­führung“ der Schutz­maß­nah­men „hinzuwirken“ als auch darauf, dass „sich alle im Betrieb Beschäftigten den Anforderun­gen des Arbeitss­chutzes und der Unfal­lver­hü­tung entsprechend ver­hal­ten“ kön­nen.

Dass ihre Empfehlun­gen nicht über­nom­men wur­den, ist der Sifa nicht anzu­las­ten. Eine Fachkraft für Arbeitssicher­heit ist als Stab­s­funk­tion nicht in der Lin­ie und Unternehmen­shier­ar­chie für die oper­a­tiv­en Betrieb­sprozesse ver­ant­wortlich. Aber sie „muss die Geschäft­sleitung über Män­gel in ihrem Auf­gabenge­bi­et unter­richt­en und gegebe­nen­falls Vorschläge zu deren Besei­t­i­gung unter­bre­it­en. Bleibt die Geschäft­sleitung untätig, macht sie sich nicht straf­bar, wenn sie keine weit­eren Maß­nah­men ergreift“[9].

Nun wird zwar zuweilen gesagt, „eine Sicher­heits­fachkraft soll sich nicht darauf beschränken, auf Auf­forderun­gen und Anfra­gen zu reagieren, son­dern soll selb­st aktiv wer­den“[10]. Aber genau das hat die Sifa im vor­liegen­den Fall auch getan. Selb­st wenn man die Sifa sehr streng bew­ertet, bliebe nichts hän­gen. Die Prax­is zeigt zwar, dass Gerichte ver­ant­wortliche Per­so­n­en wegen fahrläs­siger Tötung verurteilt haben, wenn sie sich nicht mit genü­gend Nach­druck für die Sicher­heit einge­set­zt haben, so zum Beispiel

  • einen Stadt­di­rek­tor, weil er bei einem Brun­nen den Stadtverord­neten „mit deut­lich­er Klarheit argu­men­ta­tiv hätte dar­legen müssen, dass zusät­zliche Sicherungs­maß­nah­men zur Wahrung der Verkehrssicherungspflicht erforder­lich seien“ (Urteil des Landgerichts Pader­born)[11];
  • einen Werk­stat­tleit­er, weil er den Chef hätte „konkreter informieren müssen“ und „die Reak­tion des Chefs, ein­fach abzuwarten und nichts zu tun, nicht unkom­men­tiert hin­nehmen dür­fen“, weil „er wusste, dass der Chef seinen Sachver­stand schätzte“. Er hätte dem Chef mit ein­er „ein­deutigeren Wen­dung“ bericht­en müssen, „die auch einen zaud­ern­den Chef überzeugt hätte“ (Urteil des Landgerichts Det­mold vom 21. Juni 2007 – Az 4 KLs 31 Js 325/04);
  • eine Sifa, weil sie bezüglich unsicher­er Wärmemat­ten für Frühchen im Kranken­haus „den Ernst der Lage nicht hin­re­ichend klar gemacht“ hat­te und hätte „darauf drän­gen müssen, dass die
    Mat­ten bis zur Nachrüs­tung aus dem Verkehr gezo­gen wer­den“. Sie hätte „inten­siv und ein­dringlich vor ein­er weit­eren Ver­wen­dung der Wärmemat­ten war­nen und mit Nach­druck auf die Gefahren ein­er weit­eren Benutzung hin­weisen müssen“ (Urteile des Amts- und Landgerichts Ham­burg).

Aber im Wärmemat­ten-Fall ist das Amts­gericht Ham­burg der Ansicht, zur Verdeut­lichung der Ern­sthaftigkeit der Lage „hätte im Ergeb­nis bere­its genügt“, wenn die Sifa ein an sie gerichtetes „Warn­schreiben eines Kol­le­gen den gerätev­er­ant­wortlichen Ärzten zur Ken­nt­nis gebracht hätte“. Im Fall der Glaskan­ten­schleif­mas­chine hat­te die Sifa selb­st einen deut­lichen Warn­bericht ver­fasst und über­re­icht. Das verdeut­licht die enorme Bedeu­tung der schriftlichen und klaren Doku­men­ta­tion. Das Landgericht Osnabrück hat jeden­falls ins­ge­samt auch „den Ein­druck“, dass die Sifa „seine Berat­er­auf­gabe im Hin­blick auf Arbeitss­chutz und Maschi­nen­sicher­heit sehr am Herzen gele­gen und er teil­weise auch über­ob­lig­a­torischen Ein­satz gezeigt hat“. Ein größeres Lob ist kaum vorstell­bar.

[1] BR-Drs. 400/14 v. 28.8.2014, S. 84.

[2] Vgl. hierzu Wilrich, Ver­ant­wor­tung und Haf­tung extern­er Fachkräfte und Beauf­tragter: Was macht die Lage der Dien­stleis­ter so schwierig und was kön­nen sie tun? In: Sicher­heitsin­ge­nieur, Aus­gabe 5/2017.

[3] Schmid, in: Müller-Guggen­berg­er/­Bi­e­neck, Wirtschaftsstrafrecht, 5. Aufl. 2011, § 30 Rn 51, S. 889.

[4] Bender/Nack/Treuer, Tat­sachen­fest­stel­lung vor Gericht, 3. Aufl. 2007, Rn. 186.

[5] Gabriele Jansen, Zeuge und Aus­sagepsy­cholo­gie, 2004, Rn. 522.

[6] Bender/Nack/Treuer, Tat­sachen­fest­stel­lung vor Gericht, 3. Aufl. 2007, Rn. 276 ff. und 295.

[7] Gabriele Jansen, Zeuge und Aus­sagepsy­cholo­gie, 2004, Rn. 513.

[8] Luise Greuel, u.a., Glaub­haftigkeit der Zeu­ge­naus­sage – The­o­rie und Prax­is der foren­sisch-psy­chol­o­gis­chen Begutach­tung, S. 92.

[9] Schmid, in: Müller-Guggen­berg­er/­Bi­e­neck, Wirtschaftsstrafrecht, 5. Aufl. 2011, § 30 Rn. 53 S. 890.

[10] Lang/Novak, Präven­tiv­di­en­ste, in: Maria Lang/
Renate Novak/Josef Ker­schhagl, Hand­buch Arbeit­nehmerIn­nen­schutzge­setz, Erläuterun­gen – Teil 2, Reg­is­ter 10, Stand: 05/1999, Anm. 3.3.1.

[11] Vgl. Wilrich, Sicher­heitsver­ant­wor­tung (2016) – Fall 6: „Der Sturz des Jun­gen in den ungesicherten Brun­nen Kump“.


Ein Urteil und die Folgen für die Verantwortlichen

Das Urteil des LG Osnabrück vom 20.09.2013 (Az. 10 KLs 16/13; abruf­bar unter www.nrwe.de) hat­te juris­tis­che Fol­gen für mehrere Unternehmensver­ant­wortliche. Welche dies im Einzel­nen sind, analysiert Recht­san­walt Prof. Dr. Thomas Wilrich unter http://hier.pro/xniE6. Hier find­en Sie zum Down­load die Urteils­be­grün­dun­gen für

  • den für die Pro­duk­tion zuständi­gen Geschäfts­führer
  • den Unternehmensgrün­der und ‑inhab­er, fak­tis­che Geschäfts­führer und Aus­bilder
  • den Instand­hal­tungsleit­er
  • den Pro­duk­tion­sleit­er
  • den für Ver­trieb zuständi­gen Geschäfts­führer
  • den Sicher­heits­beauf­tragten
  • einen Gewer­beauf­sichts­beamten
  • den Maschi­nen­her­steller

Was bedeutet „Begehen durch Unterlassen“?

„Wer es unter­lässt, einen Erfolg abzuwen­den, der zum Tatbe­stand eines Strafge­set­zes gehört, ist nach diesem Gesetz nur dann straf­bar, wenn er rechtlich dafür einzuste­hen hat, dass der Erfolg nicht ein­tritt, und wenn das Unter­lassen der Ver­wirk­lichung des geset­zlichen Tatbe­standes durch ein Tun entspricht.“ (Quelle: § 13 Strafge­set­zbuch – StGB)

Erk­lärung: Dieser Para­graf gehört zu den wichtig­sten Vorschriften im Arbeitss­chutz-Strafrecht. Mit „Erfolg“ ist hier nichts Pos­i­tives gemeint – im Gegen­teil. Let­ztlich geht es um Mis­ser­folg, den Tod von Björn S. als Folge des Unfalls beziehungsweise als Ergeb­nis des Nicht­stuns.



Literatur zum Thema

  • Wilrich, Thomas: Prax­isleit­faden Betrieb­ssicher­heitsverord­nung – mit
    20 erläuterten Gericht­surteilen (2015).
  • Wilrich, Thomas: Sicher­heitsver­ant­wor­tung – Arbeitss­chutzpflicht­en, Betrieb­sorgan­i­sa­tion und Führungskräfte­haf­tung – mit 25 erläuterten Gericht­surteilen (2016).
  • Wilrich, Thomas: Bestandss­chutz oder Nachrüs­tungspflicht? Betreiberver­ant­wor­tung und Sicher­heit bei Altan­la­gen – mit erläuterten 25 Gericht­surteilen (2018).

Autor: Recht­san­walt Prof. Dr. Thomas Wilrich

Hochschule München,

Fakultät Wirtschaftsin­ge­nieur­we­sen,
zuständig für Wirtschafts‑, Arbeits‑, Technik‑, Unternehmen­sor­gan­i­sa­tion­srecht und Recht für Inge­nieure

www.rechtsanwalt-wilrich.de

info@rechtsanwalt-wilrich.de

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